結核性脊椎炎(脊椎カリエス)の画像診断｜冷膿瘍とは？化膿性脊椎炎との違いとMRI所見

無料講座腹部画像診断を症例で学ぶ(4日に1回、朝6時に症例が届きます・10,000名以上が参加中) 参加する →

先に結論：結核性脊椎炎(脊椎カリエス)とは・化膿性脊椎炎との違い

	結核性脊椎炎(脊椎カリエス)	化膿性脊椎炎
経過	数か月以上かけてゆっくり。痛みは軽〜中等度、熱は目立たない	比較的急。発熱・強い痛み
場所	下位胸椎〜腰椎(胸腰椎移行部)。3椎体以上に広がりやすい	腰椎に多い。隣り合う2椎体と椎間板
椎間板	比較的保たれる	早くから壊れる
膿瘍	骨の壊れ方に比べて大きな膿瘍(冷膿瘍)、腸腰筋に沿って広がる(流注膿瘍)、石灰化を伴うことも	膿瘍は比較的小さい
CT・X線	膿瘍内の石灰化、椎体のつぶれと後弯(亀背)	椎間腔の狭小化と終板の不整が早くから目立つ

冷膿瘍とは、赤み・熱感などの炎症の症状が乏しい膿瘍のことです。MRIでは靱帯の下を上下に広がる病変と、周りが造影される膿瘍が特徴で、診断は生検・培養などで行います。進むと背骨がつぶれて背中が曲がる(亀背)ことがあります。

※背中の痛みが長く続く、足に力が入らないなどの症状があるときは、医療機関を受診してください。

結核性脊椎炎(tuberculous spondylitis)

骨関節結核の中で最も頻度の高い病型の一つである。脊椎結核は筋骨格系結核の約半数を占める。MRIはX線より感度が高くCTより特異度が高い検査で、確定診断には画像ガイド下に椎体中心部から針生検を行うのが標準とされる。
主に血行性に感染し、肺外結核の中で最も多い病型とされる(Jevtic 2004)。
比較的長期間(数か月以上)続き、腰部または、背部に軽度〜中等度の鈍痛が多い。

・胸椎が最も多く侵され(Garg 2011)、下位胸椎〜腰椎に多い。

病理学的に中心性乾酪性壊死を伴う肉芽腫の形成が特徴的。進行すると肉芽腫は線維組織や石灰化に置換される。
初回の感染は前部椎体に発生する(化膿性脊椎炎は終板に接する前軟骨下層)。そこから前縦靭帯または後縦靭帯下を経由するか、もしくは軟骨終板を浸透して隣接する椎間板に病変が波及する。
Mycobacteriumが蛋白分解酵素を持たないために、椎間腔が比較的長期にわたり保たれるとされる。
緩徐に進行して、局所の骨破壊を示す。病巣の拡大とともに乾酪壊死に陥る。
一方、結核性肉芽は椎体の骨皮質を覆って、前縦靭帯下に膿瘍(滞留膿瘍や流注膿瘍)を形成する(前縦靭帯下を上下に進展するため3椎体以上の多椎体を侵す頻度が高い)。
それらは椎体の破壊あるいは症状の程度に比べて大きく（感染徴候に乏しい冷膿瘍(cold abscess)を生じることあり。）、しかも原発巣から遠くはなれた部位まで進展する(膿瘍が腸腰筋に沿って大腿部・臀部まで及ぶ場合がある(流注膿瘍)。)ことが特徴。
病変が椎体後方に進展すると、硬膜外腔に肉芽や膿瘍を形成する。椎体が広範に侵されると圧潰を起こす。次々に圧潰されると亀背となる。
石灰化を伴った腸腰筋の膿瘍を認めることもある。椎間腔が遅くまで保たれる、連続する複数の椎体に及ぶ、石灰化を含む大きな骨内・傍脊椎膿瘍、椎体の圧潰と後弯は、結核性を示唆する所見とされる(Rivas-Garcia 2013)。

冷膿瘍・流注膿瘍・ポットの三徴とは

冷膿瘍(cold abscess)	赤み・熱感・強い痛みなどの炎症の症状に乏しい膿瘍。結核性脊椎炎の特徴の一つ(Garg 2011)
流注膿瘍	膿が筋肉や筋膜に沿って流れ、もとの病巣から離れた場所(腸腰筋に沿って鼠径部・大腿など)にたまったもの
ポットの三徴	脊椎カリエス(Pott病)でみられる亀背(後弯)・冷膿瘍・対麻痺(下肢のまひ)の3つ。いずれも脊椎結核の代表的な所見・症状である(Garg 2011)

結核性脊椎炎の画像所見

・連続した3つ以上の椎体を侵す傾向。

多発病変。
椎間板の破壊の進行がゆっくり。
骨硬化像を欠くか軽微。
脱落した骨小片を認めることがある。
前・後縦靭帯下を進展する傾向がある。MRIでの比較研究では、境界明瞭な傍脊椎の異常信号と薄く平滑な膿瘍壁の組み合わせが結核性で90%、化膿性で0%にみられ、3椎体以上に及ぶ靱帯下進展(85% vs 40%)も結核性を示唆する所見でした(Jung 2004)。
MRIにおいて椎体の信号変化が不均一。造影MRIでは、病変の周囲が造影される。
病変の周囲、特に外側と腹側に向かって進展する傾向がある。

鑑別診断

化膿性脊椎炎
転移性脊椎腫瘍
感染に似た所見を示すもの：Modic type 1の変性、外傷、アミロイドーシスなど(Kumar 2017)

→ 破壊性脊椎関節症(透析)のMRI：感染に似る透析患者の椎間板・終板破壊を、MRIで見分ける手がかりです。

→画像だけで決めず、生検・培養で確認する(Rivas-Garcia 2013)。

症例　20歳代男性　サドル型感覚低下(会陰部のしびれ)

結核性脊椎炎 MRI T2強調脂肪抑制像矢状断
引用：Radiopaedia(Tuberculous spondylitis)

L5/S1椎間板腔が破壊され、液体で置き換わっています。椎体の前方には腰椎から仙骨前面に沿って上下に長く広がる大きな高信号の液体貯留(冷膿瘍)があり、脊柱管内では硬膜嚢の前方にも膿瘍が見られます。左側腹部の膿瘍の穿刺で結核と確認された症例です。

あわせて読みたい：結核性関節炎とは？症状・原因とレントゲン・MRI画像所見

参考文献

Jung NY, Jee WH, Ha KY, et al. Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(6):1405-10. PubMed
Jevtic V. Vertebral infection. Eur Radiol. 2004;14 Suppl 3:E43-52. PubMed
Teo HE, Peh WC. Skeletal tuberculosis in children. Pediatr Radiol. 2004;34(11):853-60. PubMed
Tali ET. Spinal infections. Eur J Radiol. 2004;50(2):120-33. PubMed
Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review. J Spinal Cord Med. 2011;34(5):440-54. PubMed
Kumar Y, Gupta N, Chhabra A, et al. Magnetic resonance imaging of bacterial and tuberculous spondylodiscitis with associated complications and non-infectious spinal pathology mimicking infections: a pictorial review. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):244. PubMed
Rivas-Garcia A, Sarria-Estrada S, Torrents-Odin C, et al. Imaging findings of Pott’s disease. Eur Spine J. 2013;22 Suppl 4(Suppl 4):567-78. PubMed