膵神経内分泌腫瘍(膵NET)のCT・MRI画像診断｜多血性腫瘤とWHO分類(G1〜G3・NEC)

先に結論：膵神経内分泌腫瘍(膵NET)の画像

膵NETは膵臓のホルモンを作る細胞から出る腫瘍で、ホルモン症状のない非機能性が多く、機能性ではインスリノーマ(低血糖)が最多です。MEN1型やVHL病などの遺伝性疾患に合併することもあります
画像では境界明瞭で、造影の早い相(動脈相)で強く染まる(多血性)腫瘤が典型で、乏血性の膵がんとの区別に役立ちます。大きいものは嚢胞変化・石灰化を伴うことがあります。ソマトスタチン受容体シンチ/PETで集積します
悪性度はKi-67指数で分類され、現在のWHO分類ではNET G1・G2・G3と神経内分泌癌(NEC)に分けます。小さなものも転移することがあるため、大きさや増大で治療を判断します

膵神経内分泌腫瘍(Neuroendocrine neoplasm, NEN)とは？

膵NET(すいネット、pancreatic neuroendocrine tumor)は、膵臓のホルモンを作る細胞(島細胞)に似た細胞からなる腫瘍の総称で、「膵内分泌腫瘍」「膵神経内分泌腫瘍」とも呼ばれる。正常の島細胞に似ているが、膵管上皮から発生すると考えられている(Lewis 2010)。
膵腫瘍の中では比較的まれ。本邦の全国調査では有病率は人口10万人あたり2.23、年間発症率は10万人あたり1.01と推定されている(Ito 2010)。
非機能性(incidentaloma)47.4％＞機能性本邦の全国調査では、非機能性膵NETの21%に遠隔転移があり、腫瘍径が2cmを超えると転移の頻度が高くなっていました。
機能性腫瘍ではインスリノーマが最も多く、次いでガストリノーマ(本邦の全国調査では膵NET全体のうちインスリノーマ38.2％、ガストリノーマ7.9％)。グルカゴノーマなどはまれ。
多くは散発性で、MEN type1(本邦の全国調査では膵NETの10%)、VHL病、NF-1に合併するものがある。非機能性膵NETの24%は健診などで偶然発見されていた。
現在のWHO分類(2019年、第5版)では、高分化のNET(G1・G2・G3)と低分化の神経内分泌癌(NEC)に分けられ、消化管の神経内分泌腫瘍と共通の枠組みで分類される。
高分化のNETと低分化のNECでは治療法が異なるため（NECでは小細胞癌の治療法に基づく）、組織を採取することが重要である。
EUSによる生検（EUS-FNA）を行う。リアルタイムにドップラーで血管を避けながら生検できる。ただし小さな腫瘍では生検が難しいことがある。
かといって、ERCPでのブラシ擦過は診断能がやや低く、ERCP後膵炎のリスクもある。

WHO分類(2019年、第5版)		核分裂像(/2mm²)	Ki-67指数	特徴
神経内分泌腫瘍(NET)	NET G1	<2	<3%	・高分化型・正常細胞類似・以前のカルチノイド・G3でも高分化で、NECとは別の腫瘍・機能性＜非機能性
	NET G2	2-20	3-20%
	NET G3	>20	>20%
神経内分泌癌(NEC)		>20	>20%	・低分化型・増殖能が高い・高悪性度(グレードは付けない) ・小細胞型、大細胞型
MiNEN(混合型神経内分泌・非神経内分泌腫瘍)		さまざま	さまざま	・神経内分泌成分と非神経内分泌成分が混在

※核分裂像とKi-67指数のうち、高いほうのグレードを採用する。

膵NETの画像所見

▶典型例：

境界明瞭
多血性腫瘤(ダイナミックCT、MRIで)
MRI T1WIで低信号、T2WIで高信号。
⁶⁸GaDOTATOC-PET/CTにて集積。

症例　30歳代女性　膵NET(MEN1型)

Neuroendcrine neoplasm

膵尾部に境界明瞭な多血性腫瘤あり。T1WIにて低信号、T2WIにて高信号を呈している。手術により膵NETと診断された。

症例　60歳代男性

pancreas-net2

腹部エコーにおいて、膵頭部に境界明瞭な低エコー腫瘤あり。

pancreas-net3

ダイナミックCT動脈相において膵頭部に境界明瞭な多血性腫瘤あり。

pancreas-net1

⁶⁸GaDOTATOC-PET/CTにおいて膵頭部に異常集積あり。

▶非典型例：

嚢胞変性：大きいものほど嚢胞変性・石灰化・壊死を伴いやすい(Lewis 2010)。
石灰化
弱い造影効果：動脈相で周囲の膵より染まらない(乏血性)膵NETは、高分化型の22%にみられ、大きく、中間グレードが多く、リンパ節・肝転移が多く、切除後5年生存率54%(等吸収89%、高吸収93%)と予後不良であった(Worhunsky 2014)。
主膵管進展。大きな腫瘍は不均一になりやすく、石灰化・嚢胞変性・壊死を伴うものは悪性の可能性が高く予後不良とされます。転移も原発巣と同様の見え方をとり、肝・所属リンパ節・骨に多くみられます。

症例　60歳代　女性　エコーで膵頭部に腫瘤発見。非機能性。

Neuroendcrine neoplasm

膵内分泌腫瘍の画像所見まとめ

多血性。
大きいものでは嚢胞変性を伴うことがある。
T2WIで高信号。
動脈相で乏血性の膵NETは悪性度が高い傾向がある。

膵NETのMRI・核医学・インスリノーマの画像

膵NET 25例30病変の検討では、通常のMRI+拡散強調像の検出率は患者単位88%・病変単位87%で、⁶⁸Ga-DOTANOC PET/CT(88%・80%)と差はなく、組み合わせると検出率が上がった。拡散強調像は、臨床的に疑わしいのに通常の画像で見つからない場合に役立つとされる(Farchione 2016)。
インスリノーマは小さく見つけにくいことがある。19研究708例のメタ解析では、局在診断の感度はPET/CT 0.79に対し、CT 0.54、MRI 0.54で、GLP-1受容体を標的としたPET/CTがソマトスタチン受容体PET/CTより優れていた(Yang 2021)。

膵NETとSPN(充実性偽乳頭状腫瘍)の画像の違い

	膵NET	SPN
年齢	SPNより高い	若い
形	半数以上が分葉状・不整形	円形・楕円形が多い
被膜	少数	多くで見られる
動脈相・門脈相の濃染	多い	少ない
嚢胞変性・信号の不均一	少ない	多い
リンパ節腫大・肝転移	一部にあり	なし

被膜があること、動脈相で濃染しないこと、若いことがSPNを示す独立した因子とされています(Khristenko 2024)。

治療

機能性腫瘍は症状のために全例が切除対象となる。インスリノーマは良性であることが多いため、核出術が第一選択。それ以外は悪性の頻度が高く、リンパ節郭清を伴う膵切除が必要。
非機能性腫瘍は悪性度を持つものとして原則切除対象とし、悪性が疑われる場合にはリンパ節郭清を付加する。ただし無症状で2cm以下のものは、経過観察(active surveillance)も選択肢とされている。
肝転移を伴う症例でも、切除が検討されることがある。
再発例も可能な限り切除し、切除不能例には集学的治療を行なう。

膵NETでよくある疑問(Q&A)

Q. 膵NETは膵臓がん(膵癌)と同じですか？
A. 一般に「膵臓がん」と呼ばれる膵管癌とは別の腫瘍です。膵NETは画像で境界明瞭な多血性腫瘤を示すことが多く、転移があってもゆっくり進む高分化型が多いとされています(Lewis 2010)。ただし、すべての膵NETは悪性になりうる性質を持っています。

Q. 小さな膵NETは手術しなくてもよいですか？
A. 症状のない2cm以下の非機能性膵NETでは、経過観察(active surveillance)も選択肢とされています(van Beek 2023)。治療方針は主治医と相談して決めます。

あわせて読みたい：ソマトスタチン受容体シンチ・DOTATATE PETとは

参考文献

Ito T, Sasano H, Tanaka M, et al. Epidemiological study of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors in Japan. J Gastroenterol. 2010;45(2):234-243. PubMed
Lewis RB, Lattin GE Jr, Paal E. Pancreatic endocrine tumors: radiologic-clinicopathologic correlation. Radiographics. 2010;30(6):1445-1464. PubMed
van Beek DJ, Verschuur AVD, Brosens LAA, et al. Status of Surveillance and Nonsurgical Therapy for Small Nonfunctioning Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2023;32(2):343-371. PubMed
Kos-Kudła B, Castaño JP, Denecke T, et al. European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) 2023 guidance paper for nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumours. J Neuroendocrinol. 2023;35(12):e13343. PubMed
Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, et al. The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2019;76(2):182-188. PubMed
Singh A, Hines JJ, Friedman B. Multimodality Imaging of the Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Semin Ultrasound CT MR. 2019;40(6):469-482. PubMed
Worhunsky DJ, Krampitz GW, Poullos PD, et al. Pancreatic neuroendocrine tumours: hypoenhancement on arterial phase computed tomography predicts biological aggressiveness. HPB (Oxford). 2014;16(4):304-11. PubMed
Farchione A, Rufini V, Brizi MG, et al. Evaluation of the Added Value of Diffusion-Weighted Imaging to Conventional Magnetic Resonance Imaging in Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Comparison With ⁶⁸Ga-DOTANOC Positron Emission Tomography/Computed Tomography. Pancreas. 2016;45(3):345-54. PubMed
Yang Y, Shi J, Zhu J. Diagnostic performance of noninvasive imaging modalities for localization of insulinoma: A meta-analysis. Eur J Radiol. 2021;145:110016. PubMed
Khristenko E, Gaida MM, Tjaden C, et al. Imaging differentiation of solid pseudopapillary neoplasms and neuroendocrine neoplasms of the pancreas. Eur J Radiol Open. 2024;12:100576. PubMed