甲状腺癌の画像診断と転移の特徴｜乳頭癌・濾胞癌・髄様癌・未分化癌

先に結論：甲状腺癌の画像診断

• 甲状腺癌は乳頭癌が大部分で、ほかに濾胞癌・髄様癌・未分化癌があります。乳頭癌は予後がとてもよく、未分化癌は非常に悪いのが特徴です
• 診断は超音波(形・境界・微細石灰化)と穿刺吸引細胞診が基本で、CTは周囲への浸潤やリンパ節・肺・骨への転移の評価に使います。CTで偶然見つかる甲状腺の影(結節)や石灰化は多くが良性で、気になるときは超音波で確かめます
• 甲状腺癌の転移は血流が豊富で出血しやすく、骨転移は溶骨性を示します

甲状腺癌(thyroid cancer)

• もっとも頻度が高いのは乳頭癌(papillary carcinoma)で、大部分を占める。
• ついで濾胞癌(follicular carcinoma)。未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)は全甲状腺癌の1〜2%とまれだが、甲状腺癌による死亡の多くを占める(Molinaro 2017)。
• 髄様癌(medullary carcinoma)はまれで、約25%は遺伝性(多発性内分泌腫瘍症2型:MEN2など)である(Marsh 1997)。
• 最も予後が良い甲状腺癌は乳頭癌で、日本の単施設5897例の検討では10年・20年全生存率が97%・90%だった(Ito 2018)。局所リンパ節転移は生命予後への影響は小さいが、再発リスクには影響する。
• 一方予後が不良なのは、未分化癌。2022年のWHO分類(第5版)では、濾胞上皮由来腫瘍が良性・低リスク・悪性に分けられ、NIFTP(乳頭癌様核所見を伴う非浸潤性濾胞型甲状腺腫瘍)などが低リスク腫瘍とされた。また、従来の低分化癌と高異型度分化癌がまとめて「高悪性度」群とされ、甲状腺の扁平上皮癌は未分化癌の亜型に位置づけられた。
• 甲状腺癌の罹患数は増加しているが、その大部分は画像検査などで見つかる小さな乳頭癌の増加によるもので、死亡率はほぼ横ばいである(Davies 2006)。
• 濾胞癌は血行性に肺や骨へ転移しやすい。
• 骨転移では、骨融解性の転移の形態を示す。（気泡状）
• 肺転移では、多発の結節〜粒状影を呈することが多い。
• 甲状腺癌の転移は、血流に富むため、メラノーマ・腎細胞癌・絨毛癌、肝細胞癌などと同じように出血しやすい傾向にある。特に脳転移で問題となる(Lin 2018)。
• 治療は手術が基本で、再発リスクが高い場合などは甲状腺全摘術と術後の放射性ヨウ素内用療法を行う。その後定期的に核医学検査にてフォローする。
• 核医学検査の際には、甲状腺ホルモンの補充を一時中止してTSHを上げ、取り込みを高める(遺伝子組換えTSH製剤を用いて、ホルモン補充を中止せずに行う方法もある)。その後¹³¹Iを内服し、数日後に全身スキャンを行う。
• その際に異常集積があれば、治療するための¹³¹Iを追加内服し残存病変を破壊。異常集積がなければ甲状腺ホルモン補充再開する。
• ¹³¹I内照射療法の対象は、分化型甲状腺癌である乳頭癌、濾胞癌。他の癌には取り込みがない。

甲状腺癌の画像所見

• 局所の評価はエコーが第一選択。乳頭癌の多くは充実性で低エコーを示すことが多く、辺縁は浸潤性で不整なことが多い。一部で石灰化を伴う。
• しかし、辺縁整であっても悪性は否定できず、また良性疾患でも辺縁不整を示すことがある。
• CT、MRIだけで甲状腺腫瘍の良悪性を見分けるのは難しい。石灰化や嚢胞変性、出血があっても、それだけでは良悪性を決められない。そのため、これらの役割は周囲器官への浸潤、リンパ節転移の診断が主となる。

症例　若年女性

引用：Radiopaedia(Papillary thyroid cancer with cystic nodal metastases)

造影CT冠状断像。右頸部の深頸リンパ節の並びに沿って、壁の薄い嚢胞状の腫瘤がいくつも連なっています。甲状腺乳頭癌の嚢胞状のリンパ節転移です。

甲状腺の影・石灰化でよくある疑問(Q&A)

Q. CTで「甲状腺に影がある」と言われました。がんですか？
A. 首や胸のCT・MRIで偶然見つかる甲状腺結節はよくある所見で、その大部分は良性です。偶然見つかる小さな甲状腺癌もゆっくり進むものが多いとされます。大きさや年齢などから、必要なものを超音波で精査します(Hoang 2015)。

Q. 甲状腺の石灰化はがんのサインですか？
A. 超音波で見える細かい石灰化(微細石灰化)は悪性を疑う所見の一つで、特異度87.8%と報告されています。ただし単独では十分な判断材料にならず、形が縦長・辺縁不整などほかの所見と組み合わせて評価します(Remonti 2015)。

※首のしこりや声のかすれなど気になる症状があるときは、医療機関で相談してください。

症例　40歳代男性　甲状腺乳頭癌

甲状腺左葉上極に境界不明瞭な低吸収域を認めています。

石灰化ははっきりしません。

生検にて甲状腺乳頭癌と診断されました。

参考文献

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. PubMed
2. Molinaro E, Romei C, Biagini A, et al. Anaplastic thyroid carcinoma: from clinicopathology to genetics and advanced therapies. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(11):644-660. PubMed
3. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006;295(18):2164-2167. PubMed
4. Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;33(1):27-63. PubMed
5. Lin RJ, Green DL, Shah GL. Therapeutic Anticoagulation in Patients with Primary Brain Tumors or Secondary Brain Metastasis. Oncologist. 2018;23(4):468-473. PubMed
6. Marsh DJ, Mulligan LM, Eng C. RET proto-oncogene mutations in multiple endocrine neoplasia type 2 and medullary thyroid carcinoma. Horm Res. 1997;47(4-6):168-78. PubMed
7. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Overall Survival of Papillary Thyroid Carcinoma Patients: A Single-Institution Long-Term Follow-Up of 5897 Patients. World J Surg. 2018;42(3):615-622. PubMed
8. Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, et al. Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2015;12(2):143-50. PubMed
9. Remonti LR, Kramer CK, Leitão CB, et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015;25(5):538-50. PubMed