小腸閉塞(小腸イレウス)の分類とCT画像所見｜キャリバーチェンジ(caliber change)とは？単純性・絞扼性腸閉塞と麻痺性イレウスの違い

※急性腹症診療ガイドライン2015にならい、本記事では機械的な閉塞を「腸閉塞」(血流障害を伴うものは絞扼性腸閉塞)、腸管の麻痺によるものを「イレウス」と呼び分けています(以前は「機械性イレウス」「絞扼性イレウス」と呼ばれていました)。

先に結論：小腸閉塞の分類とキャリバーチェンジ(caliber change)

分類	中身	代表的な原因
機械性(閉塞性)・単純性	腸がふさがるが血流は保たれる	術後の癒着(最多)・腫瘍・食べ物(餅・こんにゃく)・胆石など
機械性・複雑性(絞扼性)	腸がふさがり血流も障害される→緊急手術	索状物による絞扼・ヘルニア嵌頓・捻転など
麻痺性	ふさがりはなく腸が動かない	腹膜炎・手術後・薬剤・電解質異常など

キャリバーチェンジ(caliber change)とは、CTで拡張した腸と細くつぶれた腸が切り替わる場所(口径変化部)のことで、ここが閉塞の原因がある部位です。キャリバーチェンジを探して原因(癒着・腫瘍・ヘルニアなど)を確認し、腸の壁の造影不良や腸間膜のむくみ・腹水など絞扼のサインがないかを見ます。麻痺性イレウスではキャリバーチェンジがなく、小腸から大腸まで全体が広がります。強い腹痛や嘔吐が続くときは早めに医療機関を受診してください。※なお、最近の日本のガイドラインでは、ふさがる病気を「腸閉塞」、麻痺性のものを「イレウス」と呼び分けます。

小腸閉塞

• 小腸閉塞は閉塞機転が存在する腸閉塞と、存在しない麻痺性イレウスに大きく分かれる。
• 腸閉塞はさらに血行障害のない単純性腸閉塞と、血行障害のある複雑性(絞扼性)腸閉塞に分かれる。

キャリバーチェンジ(caliber change)とは？CTでの探し方

• キャリバーチェンジは「口径の変化」の意味で、拡張した腸管(口側)と虚脱した腸管(肛門側)が切り替わる部位です。英語ではtransition point(移行部)とも呼び、「カリバーチェンジ」とも書かれます。ここに閉塞の原因があります。
• CTのメタアナリシス(45研究・4004例)では、移行部の同定は感度92%・特異度77%でした(Li 2019)。
• 拡張腸管を口側から、または虚脱した回腸末端から逆にたどって探します。横断像に冠状断・矢状断(MPR)を加えると、移行部の正診率は86%→93%(読影者1)に上がりました(Hodel 2009)。

キャリバーチェンジ部の所見	考える原因
閉塞機転が見えず急に細くなる	癒着・索状物
腸管が隙間から出入りする	外・内ヘルニア
壁肥厚・腫瘤	腫瘍・炎症
腸管内の異物・高吸収の内容物	食餌・胆石・異物
隣り合う2つのくちばし(beak)、U字のループ、whirl sign	閉鎖ループ(closed loop)→絞扼に注意(Balthazar 1992)

• 癒着性イレウスのCT：閉鎖ループとwhirl signは索状物(バンド)による閉塞だけにみられ、虚血も索状物で多い(Delabrousse 2009)。
• small bowel feces sign：拡張した小腸内に泡まじりの便のような内容物が見える所見で、22例中18例(82%)が機械的な小腸閉塞でした(Mayo-Smith 1995)。絞扼のない癒着性閉塞では、この所見がないこと・腸間膜の濃度上昇・中等量の腸間膜の液体が保存的治療の失敗を予測しました(Kim 2021)。

機械性イレウス(閉塞)

• 間欠的な腹痛、悪心、嘔吐、排ガス・排便停止、腹部膨満といった症状で発症する。
• 腹部聴診で金属音(metallic sound)を聴取する。
• 立位単純レントゲンにて、多数の腸管ガスおよびniveau像を認める。
• 治療は多くが保存的治療で軽快する。イレウス管による減圧。輸液、抗生物質。癒着性小腸閉塞のBolognaガイドライン(2017改訂)では、腹膜炎・絞扼・虚血は保存的治療の禁忌とされ、癒着が原因か不確かな場合や禁忌の可能性がある場合はCTが第一選択の検査とされています。

腸閉塞の画像診断

• まず腸閉塞を認めたとき、原因として癒着(最も多い)の可能性を考える。

• 癒着の多くは術後癒着で、炎症によるものもある。

• 腹部の瘢痕下や腸の術創部、炎症病巣などに認められ、回腸に多く存在する。

• 他の閉塞機転を伴わない腸管のcaliber changeが主たるCT所見。

• 癒着性索状物によりclosed loop obstructionを生じ、絞扼を来すこともある。絞扼を示すCT所見のメタアナリシス(9研究・768例)では、腸管壁の造影低下が最も特異度が高く(95%、陽性尤度比約11)、腸間膜の液体貯留が最も感度が高かった(89%、陰性尤度比0.16)。造影低下があれば絞扼を強く疑い、腸間膜の液体がなければ絞扼の可能性は低いと考えてよい。

• 癒着性索状物は腸間膜間に付着する索状物であり、腸閉塞の原因で頻度の高いものの１つである。ただし、癒着性索状物はCTで見えないことが多く、診断の確定は難しい。

• 腹部の瘢痕下や腸の術創部、炎症病巣などに認められ、回腸に多く存在する。

• 腹部手術歴のない患者にも索状物による閉塞腸管ループを生じることあり注意を要する。

• 他、ヘルニア(2番目に多い)、腸重積、炎症(腫瘍、膿瘍など)、異物、食餌などが原因となる。ヘルニアには内ヘルニア、外ヘルニアがある。大半は外ヘルニアである。

• 腫瘤自体以外による腸管内腔の狭小化・閉塞以外にも随伴する線維化による腸管内腔の狭小化により腸閉塞を来しうる。最も頻度が高いのは癌性腹膜炎で、CTでは多発する拡張-非拡張腸管移行部と腸管壁の結節(播種巣)が描出される。

• 食餌性イレウスの原因はコンニャク、餅、昆布が多く、餅や昆布はCTで高吸収となる。
• 多くは保存的治療で軽快するが、絞扼(捻転による虚血)、穿孔を伴う場合は直ちに手術。

症例　盲腸の腫瘍による小腸閉塞(嘔気・嘔吐、右下腹部の腫瘤)

引用：Radiopaedia(Small bowel obstruction secondary to cecal tumor)

造影CT冠状断像。液体で満たされて拡張した小腸が腹部全体に多数みられ、小腸閉塞の所見。

麻痺性イレウス

 

• 聴診にて腸の蠕動音が消失する。
• CTでは小腸から大腸まで全体が拡張し、キャリバーチェンジを認めないのが腸閉塞との違い。
• 原疾患の治療が基本。イレウスに対しては単純性腸閉塞と同様に保存的に治療する。

腸管異物によるイレウス

• 外来性異物
• 食餌性イレウス(food ileus)
• 入れ歯など異物。
  ＊小児、高齢者、精神疾患を有する患者などの偶発的事故による。複数個の異物を飲み込んでいる場合もあり。
• 胆石イレウス(gallstone ileus)
• 腸結石症(enterolithiasis)
• 宿便(coprostasis)

※爪楊枝など木片の誤飲物は、誤飲後、2-3日で水分の吸収に伴いCT値が上昇すると報告されている。より高吸収になり明瞭となる。

症例　80歳代女性　異物誤飲(PTP包装シート)による小腸閉塞

胆石イレウス

• 高齢女性に多い。
• 閉塞部位に胆石が認められれば診断は容易だが、石灰化のないコレステロール結石は診断に苦慮することもある。
• 瘻孔を形成する部位は、胆嚢-十二指腸が最も多く、ほかには総胆管-十二指腸、胆嚢-大腸などがある。
• イレウスに加えて、虚脱した胆嚢や胆嚢内のガス、胆管気腫を認めた場合には、本疾患を疑い閉塞部の結石を探すべきである。

宿便によるイレウス

• 高齢者や衰弱患者が弛緩性便秘を来し、蓄積した糞便が硬く増大し、腸管を閉塞することがある。
• 便塊はガスを含んだやや高濃度の腫瘤としてみられることが多い。

参考)イレウス解除の判定

1. 排ガス、排便の出現
2. 腹部X線で小腸ガスの改善&大腸ガスの増加
3. イレウスチューブからの吸引の減少

 

小腸閉塞のCTでよくある疑問(Q&A)

Q1. 単純CTでも腸閉塞は分かりますか？

分かります。メタアナリシスでは虚血の診断能に造影の有無で差は示されませんでした(Li 2019)。ただし絞扼で最も特異度が高い所見は腸管壁の造影低下(Millet 2015)なので、可能なら造影CTのほうが評価しやすくなります。

Q2. キャリバーチェンジが2か所あるときは？

近接して2か所なら閉鎖ループを考えて絞扼のサインを確認し、離れて多数なら癌性腹膜炎や広い癒着を考えます。

 

あわせて読みたい：胆石イレウスとは(Riglerの三徴とCT)

参考文献

1. Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics. 2009;29(2):423-39. PubMed
2. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. PubMed
3. Artioli G, Muri M, Praticò FE, et al. Gallstone ileus: literature review. Acta Biomed. 2016;87(Suppl 3):40-4. PubMed
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5. Zins M, Millet I, Taourel P. Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Radiology to Improve Patient Management. Radiology. 2020;296(3):480-492. PubMed
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