顎骨骨髄炎の分類とCT・MRI画像診断｜薬剤関連顎骨壊死(MRONJ)・放射線性顎骨壊死

顎骨骨髄炎は、顎骨に生じる炎症性病変の総称であり、感染を主体とするものと、薬剤や放射線などに関連した非感染性病変に大別されます。

臨床的には歯性感染、抜歯後感染、外傷、放射線治療歴、ビスホスホネート・デノスマブなどの骨吸収抑制薬の投与歴などの情報が極めて重要であり、画像診断では骨破壊、骨硬化、腐骨、皮質骨穿孔、骨膜反応、周囲軟部組織炎症、骨髄信号変化の評価が重要となる。

顎骨骨髄炎は大きく感染性骨髄炎と非感染性骨髄炎に分類される。

感染性骨髄炎には急性化膿性骨髄炎と慢性化膿性骨髄炎が含まれ、非感染性骨髄炎には薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）、放射線性顎骨壊死（ORN）、びまん性硬化性骨髄炎などが含まれる。画像所見はしばしば重複するため、臨床情報と画像所見の統合が診断の鍵となる。

先に結論：顎骨骨髄炎・顎骨壊死の画像

あごの骨の炎症は、むし歯・歯周病・抜歯後の感染による骨髄炎と、骨粗鬆症やがんの骨転移で使う骨吸収抑制薬(ビスホスホネート・デノスマブ)による顎骨壊死(MRONJ/ARONJ)、放射線治療後の顎骨壊死に大きく分けられます
CTは骨の溶け方・硬化・腐骨(死んだ骨のかけら)・皮質の穴の評価に優れ、MRIは骨髄の炎症の広がりと活動性の評価に優れるため、両方を組み合わせます
画像所見は重なりが多いため、薬の使用歴・放射線治療歴・抜歯歴が診断の鍵になります。がんの再発との区別が必要な場合もあります

※骨吸収抑制薬を使用中で、歯ぐきの腫れ・痛み・骨の露出があるときは、歯科・口腔外科を受診し、薬を使っていることを伝えてください。

顎骨骨髄炎の分類

感染性骨髄炎

急性化膿性骨髄炎
慢性化膿性骨髄炎

非感染性骨髄炎

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）
放射線性顎骨壊死（ORN）
びまん性硬化性骨髄炎

感染性顎骨骨髄炎のCT、MRI画像診断のポイント

CT所見

CTは顎骨骨髄炎において骨構造を評価する最も重要なモダリティ。

特に皮質骨破壊、骨融解、腐骨、骨膜反応、病的骨折、骨外膿瘍などを評価するのに優れている。

骨融解（osteolysis）
皮質骨破壊
腐骨（sequestrum）
骨膜反応
骨硬化
骨肥厚
病的骨折
周囲軟部組織炎症

慢性化膿性骨髄炎では骨融解と骨硬化が混在する像が特徴的であり、骨硬化内部に腐骨や限局性骨融解を伴う場合は慢性骨髄炎を強く疑う所見となる。

MRI所見

MRIは骨髄炎の早期診断および炎症活動性の評価に優れている。典型的には病変部骨髄はT1強調像で低信号、T2強調像やSTIRで高信号となる。

T1低信号（正常脂肪髄の消失）
T2/STIR高信号（骨髄浮腫）
造影後増強（炎症活動性）
周囲軟部組織炎症

ただし腐骨や皮質骨破壊の評価はCTが優れているため、顎骨骨髄炎の画像診断ではCTとMRIの併用が望ましい。

拡散強調像(DWI)のADC値も参考になる。下顎骨の70例の検討では、骨髄のADCは骨髄炎のない例0.87、急性骨髄炎1.24、慢性骨髄炎1.07(×10^-3 mm²/s)で、骨髄炎で有意に高く、カットオフ0.98で骨髄炎を予測できた(Muraoka 2022)。また、びまん性硬化性骨髄炎(6例)のADCは慢性化膿性骨髄炎より高く、両者の区別に役立つ可能性が示されている(Muraoka 2023)。

レントゲン(パノラマX線)所見

顎骨骨髄炎ではまずパノラマX線が撮られることが多く、骨融解(黒く抜ける)、骨硬化(白くなる)、歯槽硬線の肥厚などが手がかりになる(Wongratwanich 2021)。ただし早期には変化が乏しく、範囲や腐骨・皮質骨の破壊はCTの方がよくわかる。放射線性顎骨壊死33例の比較では、パノラマX線とCTはいずれも31例で病変を示したが、皮質骨の破壊・中心部の壊死・腐骨はCTの方が明瞭で、切除標本との対比でもCTの方が正確に範囲を示した(Store 1999)。

MRONJの画像診断のポイント

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ：Medication-related osteonecrosis of the jaw）はビスホスホネート製剤やデノスマブなどの骨吸収抑制薬に関連して生じる顎骨壊死である。一般に、骨吸収抑制薬または血管新生阻害薬の使用歴があり、顎骨の露出が8週間以上続き、顎への放射線治療歴や転移がないことが診断の条件とされる(Muttanahally 2023)。米国口腔顎顔面外科学会(AAOMS)は2022年のポジションペーパーで診断と管理の考え方を改訂している(Ruggiero 2022)。

これらの薬剤を用いた骨粗鬆症および骨転移に対して治療中の患者に見られるケースが多い。

CTでは以下の所見がみられる。

びまん性骨硬化
骨融解
腐骨形成
皮質骨破壊
病的骨折
下歯槽管周囲変化

MRONJでは明らかな骨融解がCTで目立たない場合もあり、骨硬化や骨梁の不整など微細な骨構造変化に注意する必要がある。骨露出のない早期の段階でも、歯槽硬線(lamina dura)や皮質骨の肥厚、骨硬化などの変化が画像で先行することがあり、骨露出の有無にかかわらず画像所見は類似すると報告されている(Kim 2020、Wongratwanich 2021)。MRIでは、生きている骨はT1強調像で低信号・T2強調像とSTIRで高信号を示すのに対し、壊死した骨はT1・T2・STIRのいずれでも低信号を示す(Wongratwanich 2021)。ただしこれらの所見は非特異的であり、骨吸収抑制薬の投与歴と臨床所見をあわせて判断する。

症例　50歳代女性　多発性骨髄腫。右上顎歯槽突起からの排膿を伴う歯周炎。

引用：Radiopaedia

右上顎歯槽突起に、境界明瞭な骨溶解領域を認め、領域内には分離した骨片を認め、腐骨（bony sequestrum）と考えられます。

また骨全体に、混合性（溶骨性＋硬化性）の骨病変が多発散在しています。

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）と診断されました。

（本症例では患者は多発性骨髄腫を有しており、ボルテゾミブ（bortezomib）による治療を受けています。また、ビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸：zoledronic acid）の静脈投与歴があります。多発性骨髄腫でMRONJを生じた6例の報告では5例が下顎骨でしたが(Auzina 2019)、この症例は上顎骨に主に病変を認めています。）

放射線性顎骨壊死（ORN）の画像診断

放射線性顎骨壊死(ORN:osteoradionecrosis)は頭頸部放射線治療後に生じる骨壊死である。画像上は感染性骨髄炎やMRONJと類似するが、放射線治療歴が重要な手掛かりとなる。

骨融解
骨硬化
腐骨形成
皮質骨破壊
病的骨折
骨断片化（fragmentation）

症例　60歳代女性

引用：Radiopaedia

左下顎後方部を中心とする骨溶解性病変を認め、歯槽骨の破壊を伴っています。

骨髄腔は拡大し、皮質骨の菲薄化がみられ、外側では皮質骨の破綻を認め、正常骨髄は低吸収物質に置き換えられています。

放射線性顎骨壊死(ORN:osteoradionecrosis)と診断されました。

びまん性硬化性骨髄炎

びまん性硬化性骨髄炎は慢性非化膿性炎症であり、主として下顎に生じる。CTでは骨硬化が主体となる。

びまん性骨硬化
骨皮質肥厚
骨梁粗造化

CTとMRIの使い分け

モダリティ	評価項目
CT	骨破壊、腐骨、骨膜反応、骨硬化、病的骨折を三次元的に評価できる。
MRI	骨髄浮腫、炎症活動性、軟部組織炎症などを評価できる。

実臨床ではCTで骨構造を評価し、MRIで骨髄炎の活動性と軟部組織炎症を評価するという役割分担が重要である。

顎骨骨髄炎の画像でよくある疑問(Q&A)

Q. 骨髄炎はレントゲンでわかりますか？
A. 進んだ骨髄炎では骨融解や骨硬化として見えますが、早期は変化が乏しいことがあります。範囲や腐骨の評価はCT、骨髄の炎症の広がりはMRIが得意です(Store 1999、Wongratwanich 2021)。

Q. 骨髄炎のMRIで造影は必要ですか？
A. 骨髄の炎症はT1強調像の低信号とSTIRの高信号で見えますが、造影すると炎症の活動性や周囲の膿瘍・軟部組織への広がりがわかりやすくなります。腎機能などを確認したうえで判断します。

あごの腫れ・痛み・膿が続くときは、歯科・口腔外科で相談してください。

参考文献：

Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws—2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943. PubMed
Baba A et al. Imaging modalities for drug-related osteonecrosis of the jaw. Jpn Dent Sci Rev. 2019.
Muraoka H, Kaneda T, Hirahara N, et al. Diagnostic Efficacy of Diffusion-weighted Imaging in Distinguishing Chronic Diffuse Sclerosing Osteomyelitis from Suppurative Osteomyelitis of the Mandible. Magn Reson Med Sci. 2023;22(3):283-288. PubMed
Miyamoto I et al. Imaging study of osteoradionecrosis of the jaw. J Clin Med. 2021.
Wongratwanich P, Shimabukuro K, Konishi M, et al. Do various imaging modalities provide potential early detection and diagnosis of medication-related osteonecrosis of the jaw? A review. Dentomaxillofac Radiol. 2021;50(6):20200417. PubMed
Kim JE, Yoo S, Choi SC. Several issues regarding the diagnostic imaging of medication-related osteonecrosis of the jaw. Imaging Sci Dent. 2020;50(4):273-279. PubMed
Store G, Larheim TA. Mandibular osteoradionecrosis: a comparison of computed tomography with panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol. 1999;28(5):295-300. PubMed
Muraoka H, Hirahara N, Ito K, et al. Efficacy of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022;133(1):80-87. PubMed
Muttanahally KS, Tadinada A. Radiographic Evaluation of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ) With Different Primary Cancers and Medication Therapies. Cureus. 2023;15(8):e42830. PubMed
Auzina D, Slaidina A, Sevastjanova M, et al. A population based study of multiple myeloma patients with medication-related osteonecrosis of the jaw. Stomatologija. 2019;21(1):13-17. PubMed