可逆性脳萎縮を起こしうる病態｜バルプロ酸(デパケン)・ステロイドなど

可逆性脳萎縮とは、薬・栄養・ホルモンなどに関連して減った脳の容積が、原因への対応で回復しうる状態です。バルプロ酸やステロイド関連の変化、神経性やせ症のCT・MRI所見を整理し、若い人の萎縮で確認したい病歴と画像の比べ方を考えます。

目的から読む: 可逆性脳萎縮とは / 原因一覧 / バルプロ酸 / ステロイド・ACTH / 神経性やせ症 / アルコール・抗NMDA受容体脳炎 / 画像の比べ方

可逆性脳萎縮とは？脳萎縮は戻ることがある？

画像で小さく見えた脳の容積が、原因への対応後に増えることがあります。「脳萎縮がある」という形の評価と、「元に戻るか」という経過の評価を分けて考えます。

脳萎縮は、脳の体積が小さくなった状態を指します。CT・MRIでは脳溝、シルビウス裂や脳室が広がって見えることが手がかりです。加齢に伴う変化もあるので、同年代と比べてどうか、びまん性か局所性かを確かめます。

神経細胞や神経線維が失われる病態もありますが、容積減少のすべてをそれだけで説明できるわけではありません。原因への対応で改善しうる見かけの萎縮は、偽性萎縮(pseudoatrophy)とも呼ばれます。名称だけで回復すると判断せず、前後の画像と臨床経過で評価します。

海馬を中心とする萎縮、前頭葉・側頭葉優位の萎縮、小脳優位の萎縮など、分布も確認します。年齢相応の変化と注意したい萎縮の考え方は、脳萎縮と言われたら？CT・MRIでわかる年齢相応の萎縮と注意したい萎縮にまとめています。

可逆性脳萎縮を起こしうる原因一覧

まず確認したいのは、服薬、栄養状態、コルチゾール過剰、飲酒歴、脳炎などの病歴です。同じ「容積減少」でも、原因と回復の根拠は異なります。

病態・背景	確認したいこと	回復についての根拠
バルプロ酸(デパケン)	服薬開始・変更と認知、運動、行動の変化	大脳・小脳の偽性萎縮と、薬剤中止後の改善の症例報告(Ordoño-Saiz 2023)
ACTH療法・ステロイド関連	治療歴、治療前の画像とその後の変化	ACTH療法後の脳室・脳溝拡大と回復の報告。非回復例もある(Okuno 1980)
Cushing症候群	コルチゾール過剰と治療の経過	過剰が是正されたあと、少なくとも部分的な脳容積の改善(Bourdeau 2002)
神経性やせ症(神経性食思不振症)	体重減少、食事歴、下垂体前葉の大きさ	体重回復後の皮質厚・脳容積の改善。ただし残る変化もある(Bernardoni 2016、Keller 2026)
アルコール使用障害	飲酒・断酒の経過、栄養状態	断酒に伴う大脳皮質厚の回復を縦断研究で報告(Durazzo 2024)
抗NMDA受容体脳炎	脳炎の重症期の画像と長期経過	重症期の萎縮が長期経過で改善した症例報告(Iizuka 2010)

このほか、ビタミンB12欠乏の補充治療後や、ビオチニダーゼ欠損症へのビオチン治療後に、萎縮像が改善した小児例が報告されています(Feraco 2021、Bousounis 1993)。少数の症例報告であり、回復の程度や時期は症例ごとに確かめます。

元記事の原因一覧にあった外傷と血球貪食性リンパ組織球症(HLH)の治療経過は、可逆性の根拠を区別して扱います。今回確認した資料だけでは、これらに伴う萎縮像が改善する条件や頻度を十分に確認できず、回復を見込める病態とは断定できません。

この表は回復率の順位を表すものではありません。症例報告での可逆性を、その病態のすべての患者に当てはめないことが大切です。

バルプロ酸(デパケン)による脳萎縮：症例とMRI所見

バルプロ酸に関連して、大脳や小脳の容積が減り、薬剤への対応後に改善する例が報告されています。画像の変化と同時に、認知・運動・行動の変化がないかを確認します(Ordoño-Saiz 2023)。

5〜9歳の3例の報告では、治療前のMRIは正常で、適正用量の服薬中でも認知・運動機能や気分・行動の変化と萎縮像が亜急性にみられました。大脳または小脳が小さくなり、中止後に臨床・画像所見が回復し、減量後にも改善が報告されています(Ordoño-Saiz 2023)。

この偽性萎縮は、高アンモニア血症や肝不全に伴う脳症とは異なる病態として報告されているため、それらの異常がないことだけで否定しません(Ordoño-Saiz 2023)。

てんかん患者の横断研究では、バルプロ酸の使用と後頭部優位の皮質の菲薄化・脳室拡大との関連が報告されています。横断研究の関連だけで、因果関係や可逆性は確定できません(Tondelli 2020)。

症例：8歳男児

元記事に掲載されていたバルプロ酸関連のMRI症例です。T2強調像の横断像で、左から投与前・投与中・中止後を並べています。投与中に脳溝と側脳室が広がり、中止後に投与前に近づいています。薬剤との関係は、画像に加えて服薬と臨床経過から判断します。

引用元：Lovett M, Skidmore DL, Mohamed IS. Valproate-induced pseudoatrophy: expanding the clinical and imaging spectrum. Pediatr Neurol. 2014;51(2):284-285. PubMed

薬剤関連が疑われたときは、所見と経時変化を処方医と共有し、薬剤調整の要否を検討します。画像所見から一律に中止を決めるものではありません。

ステロイド・ACTH療法とCushing症候群

ステロイド関連の治療歴やコルチゾール過剰も、脳容積減少をみたときの確認項目です。ACTH療法後と内因性Cushing症候群では、別々の研究に基づいて経過を評価します。

ACTH療法を受けた小児では、治療後に脳室と脳溝がさらに広がり、その後改善した例が報告されています。一方で回復しなかった例もあり、治療後の容積減少を一律に可逆性と呼ぶことはできません(Okuno 1980)。

Cushing症候群は、体内のコルチゾールが過剰になる病態です。治療で過剰を是正したあとに、第三脳室径や両尾状核間距離などが改善した報告があります。脳容積の減少が少なくとも部分的に戻りうる根拠ですが、画像と症状を合わせて経過を追います(Bourdeau 2002)。

思春期の副腎性Cushing症候群では、治療後に脳萎縮と認知機能低下が改善した症例も報告されています(Ohara 2014)。

根拠(もう少し詳しく)：Cushing症候群の報告

内因性Cushing症候群38例(Cushing病21例、副腎性17例)の研究では、主観的な脳容積減少がそれぞれ86%、100%にみられました。治癒後に再評価された22例では、コルチゾール正常化後の平均39.7か月(約40か月)で第三脳室径、両尾状核間距離、主観的評価が改善しました。研究集団の数値であり、一般のステロイド使用者の頻度ではありません(Bourdeau 2002)。

神経性やせ症の偽性脳萎縮：脳溝と下垂体前葉を見る

神経性やせ症では、CT・MRIで年齢に合わないびまん性の脳容積減少や脳溝の開大がみられることがあります。体重回復に伴って改善しうるため、偽性脳萎縮(pseudoatrophy)として扱われます。

神経性やせ症は、主に思春期から若年成人の女性にみられる摂食障害です。若い人のびまん性容積減少を、年齢だけで正常変異と片づけないことが大切です。体重・食事歴を画像の経過と合わせて確認します(金柿 2021、Bernardoni 2016)。

MRIでは下垂体前葉にも注目

下垂体は脳の底部、トルコ鞍の中にある内分泌器官です。神経性やせ症では下垂体前葉の容積も減少し、体重回復に伴って改善する可能性が報告されています(Merabet 2024)。

資料の症例は10歳台前半、BMI 12台で、年齢に比べて脳溝が目立ち、下垂体前葉も小さくなっていました。これは低栄養と画像所見を結びつける一例であり、BMIや下垂体サイズの診断基準ではありません(金柿 2021、p91)。

前葉と後葉を分けて調べたMRI研究では、神経性やせ症群で前葉の容積が小さく、体重回復群ではそれより大きかったものの、対照群より小さい値でした。後葉には群間差がなく、前葉の回復と正常化は同じではないことにも注意します(Merabet 2024)。

体重が戻れば脳容積も戻る？

体重回復に伴う改善は報告されていますが、全例・全部位が元どおりになるとは言い切れません。若年者の縦断研究では、体重回復治療後に皮質厚が正常化した一方(Bernardoni 2016)、2026年のメタ解析では回復後にも残る容積減少が報告されています(Keller 2026)。

脳の外側の変化も学びたい場合は、神経性やせ症の眼窩内・側頭窩のCT画像所見で実症例と合わせて確認できます。

アルコール・抗NMDA受容体脳炎でも回復しうる

アルコール使用障害や抗NMDA受容体脳炎でも、容積や皮質厚の改善が報告されています。原因の病態と経過をそろえて読み、別の病態へ回復の見通しをそのまま当てはめないようにします。

アルコール使用障害の縦断MRI研究では、断酒に伴う大脳皮質厚の回復がみられました。飲酒歴に加え、断酒と画像の時期を確認します(Durazzo 2024)。ほかの画像パターンは、アルコール関連脳病変のまとめで確認できます。

抗NMDA受容体脳炎では、重症期に目立った脳萎縮が長期経過で改善した例があります。重症期の萎縮像だけで長期転帰を決めつけないことが要点です。これは脳炎の治療そのものが萎縮の原因だという意味ではありません(Iizuka 2010)。

CT・MRIの比べ方：可逆性は経過で評価する

まず過去画像を探し、脳溝・脳室の広がりと、薬・体重・治療の変化を時系列で比べます。画像が改善するか、症状が改善するかは、それぞれ確認します。

見る順番	確認すること
年齢と分布	年齢相応か、びまん性か局所性か。大脳だけでなく小脳も確認
過去の画像	同じ高さ・向きで脳溝、シルビウス裂、脳室を比較
病歴との対応	薬剤開始・変更、体重・食事、ホルモン治療、飲酒・断酒、脳炎の経過
その後の経過	原因への対応後の画像と、認知・運動など臨床症状をそれぞれ評価

レポートでは、たとえば「年齢に比べびまん性の脳容積減少が目立つ。薬剤歴・栄養状態などの臨床情報と過去画像との比較が望まれる」と記載します。形態所見と、原因についての推定を分けて伝えると、次に確認することが明確になります。

よくある勘違い

脳溝の開大は、原因や回復の程度まで決める所見ではありません。病歴と経時変化で解釈します。

参考文献

薬剤関連の症例報告、ホルモン・栄養状態と脳容積に関する研究を以下にまとめます。

1. Lovett M, Skidmore DL, Mohamed IS. Valproate-induced pseudoatrophy: expanding the clinical and imaging spectrum. Pediatr Neurol. 2014;51(2):284-285. PubMed
2. Ohara N, Suzuki H, Suzuki A, et al. Reversible brain atrophy and cognitive impairment in an adolescent Japanese patient with primary adrenal Cushing’s syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:1763-1767. PubMed
3. 神経性食欲不振症患者にみられたCT上の可逆性脳萎縮像
4. Iizuka T, Yoshii S, Kan S, et al. Reversible brain atrophy in anti-NMDA receptor encephalitis: a long-term observational study. J Neurol. 2010;257(10):1686-1691. PubMed
5. Bourdeau I, Bard C, Noël B, et al. Loss of brain volume in endogenous Cushing’s syndrome and its reversibility after correction of hypercortisolism. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(5):1949-1954. PubMed
6. Ordoño-Saiz MV, Púa-Torrejón RC, Justel-Rodríguez M, et al. Cerebral and cerebellar pseudoatrophy associated with valproic acid. Report of three pediatric cases. Rev Neurol. 2023;77(8):197-201. PubMed
7. Tondelli M, Vaudano AE, Sisodiya SM, et al. Valproate Use Is Associated With Posterior Cortical Thinning and Ventricular Enlargement in Epilepsy Patients. Front Neurol. 2020;11:622. PMC
8. Okuno T, Ito M, Konishi Y, et al. Cerebral atrophy following ACTH therapy. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(1):20-23. PubMed
9. Bernardoni F, King JA, Geisler D, et al. Weight restoration therapy rapidly reverses cortical thinning in anorexia nervosa: A longitudinal study. Neuroimage. 2016;130:214-222. PubMed
10. Merabet M, Germain N, Redouté J, et al. Structure-function relationship of the pituitary gland in anorexia nervosa and intense physical activity. Brain Struct Funct. 2024;229(1):195-205. PubMed
11. Keller L, Lotter LD, Eickhoff CR, et al. Structural brain alterations in anorexia nervosa: a global brain volume and anatomical likelihood estimation (ALE) meta-analysis combined with a functional decoding approach. Neuroimage Clin. 2026;49:103950. PubMed
12. Durazzo TC, Stephens LH, Meyerhoff DJ. Regional cortical thickness recovery with extended abstinence after treatment in those with alcohol use disorder. Alcohol. 2024;114:51-60. PubMed
13. 金柿光憲. 画像診断 2021増刊、p90-91(提供資料)。神経性やせ症の脳・下垂体前葉の容積減少の項。
14. Feraco P, Incandela F, Franceschi R, et al. Clinical and Brain Imaging Findings in a Child with Vitamin B12 Deficiency. Pediatr Rep. 2021;13(4):583-588. PubMed / PMC
15. Bousounis DP, Camfield PR, Wolf B. Reversal of brain atrophy with biotin treatment in biotinidase deficiency. Neuropediatrics. 1993;24(4):214-217. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。