離断性骨軟骨炎(OCD)のMRI・レントゲン画像診断｜肘(野球肘)・膝と不安定性の評価

先に結論：離断性骨軟骨炎(OCD)の画像診断

• 離断性骨軟骨炎は、関節の軟骨とその下の骨の一部がはがれかけたり、はがれて遊離体(関節ねずみ)になる病気で、成長期のスポーツ選手に多く、肘(上腕骨小頭：野球肘の外側型)や膝(大腿骨内側顆)に起こります
• 治療方針を決めるのは安定か不安定かで、MRIのT2強調像で病変と母床の間に関節液のような高信号の線、母床側の嚢胞、軟骨の亀裂があれば不安定で、手術を検討します
• 早期はレントゲンで見つけにくく、野球少年の肘の痛みでは超音波検診やMRIで早く見つけることが大切です。安定した病変は投球などの中止(保存療法)で治ることがあります
• 英語ではosteochondritis dissecans(OCD)といい、関節鏡での重症度はICRS分類(I〜IV)で表すことが多いです

※成長期の子どもの肘や膝の痛みが続くときは、整形外科を受診してください。

離断性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans(OCD) )

• 離断性骨軟骨炎とは関節軟骨の一部分が軟骨下骨とともに母床より剥離・分離するもの。軟骨下に生じる骨壊死(骨軟骨損傷)。
• 膝関節(大腿骨顆部)、肘関節(上腕骨小頭)、足関節(距骨滑車)などが好発部位(De Smet 1996)。
• 原因ははっきりしていないが(Maruyama 2018)、肘の場合、投球時の外反ストレスにより上腕骨小頭が橈骨頭との衝突を繰り返すことが関わると考えられている。
• 膝の場合、小児・思春期の206病変の検討では大腿骨内側顆が63.6%、外側顆が32.5%で、外側顆にも少なくない(Kessler 2014)。
• 無腐性骨壊死を生じた骨軟骨片が関節面から遊離して関節遊離体となると、関節炎を引き起こしたり、時には関節面に嵌頓して疼痛や関節運動痛の原因となる。
• 肘の場合、成長期の野球選手に多く、野球肘（外側型）の一つ。中学・高校の野球選手の超音波検診では3.4%にみられ、守備位置との関係ははっきりしなかった(Kida 2014)。
• 安定した病変では保存的治療で治癒することがあるが、3ヶ月以内に画像で改善を認めない場合は手術も考慮される(Maruyama 2018)。
• 手術方法は病変の大きさやICRS(International Cartilage Repair Society)分類の程度によって決定される。
• 骨釘を用いた離断性骨軟骨片固定術や自家骨軟骨柱移植術などが行われる。

離断性骨軟骨炎の画像所見

• 安定した病変か不安定な病変かにより治療方針が異なるため画像診断による評価が重要。
• 単純写真では、軟骨下骨の透亮像・骨硬化像、嚢胞性変化、病変の離断による骨欠損(関節内遊離体)として認める。肘の上腕骨小頭の病変は、肘を45°曲げた正面像で見つけやすい(Maruyama 2018)。
• 1,透亮型→2,分離型→3,遊離型の3型に分類され、進行する。
• MRIではT1WI,T2WI低信号の異常信号を呈し、関節面の不整、欠損、骨軟骨遊離体を認める。
• T2WIで病変と母床間に高信号(関節液侵入・肉芽組織を反映)を認めると離断しやすい不安定病変を示唆し、T2-hyperintense rim(fluidlike)と言われる。
• MRIで不安定性を示唆する所見として、病変と母床の間のT2WI高信号(関節液と同程度)、母床側の嚢胞、関節軟骨の亀裂・途絶、骨軟骨の欠損・遊離が報告されている。ただし膝の検討では、これらの基準をあわせて用いると成人型OCDでは感度・特異度とも100%だったのに対し、骨端線閉鎖前の若年型OCDでは特異度が11%にとどまった。若年例ではT2高信号のrimだけで不安定と判断すると過大評価になりやすく、関節鏡所見や経過とあわせて判断する。

ICRS分類(離断性骨軟骨炎の関節鏡分類)

ICRS(国際軟骨修復学会)の分類は関節鏡所見にもとづき、膝OCDで最もよく使われています(Andriolo 2022)。

ICRS分類	関節鏡での所見	安定性
I	連続性あり。軟らかくなった部分が正常な軟骨に覆われている	安定
II	部分的に連続性が途切れているが、プローブで押しても安定	安定
III	連続性がすべて途切れているが、まだ外れていない(dead in situ)	不安定
IV	骨軟骨片が外れている。母床の中で遊離しているか、欠損になっている	不安定

深さが10mm未満をA、10mmより深いものをBとして細分します(Andriolo 2022)。MRIでICRS分類の基準を使って読むと、安定性の判定の正診率は76%でした(Ellermann 2016)。

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2018180044より引用改変

 症例 10歳代男性　右肘痛、可動域制限

上腕骨小頭の軟骨下骨に透亮像を認めています。

離断性骨軟骨炎を疑う所見です。

MRIが撮影されました。

不安定病変を示唆するT2WIで病変と母床間に高信号を認めています。

また、脂肪抑制T2WIでは周囲に異常高信号を認め骨髄浮腫を示唆する所見です。

遊離は認めておらず、右上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎（分離期）と診断されました。

 

関節遊離体の原因

• 離断性骨軟骨炎の骨軟骨片が外れると、関節遊離体(関節ねずみ)になる。
• 関節遊離体は離断性骨軟骨炎以外の原因でもできるため、病歴や母床の欠損の有無をあわせて判断する。

離断性骨軟骨炎でよくある疑問(Q&A)

Q. 離断性骨軟骨炎は英語で何といいますか？
A. osteochondritis dissecans(オステオコンドライティス・ディセカンス)で、略してOCDと呼びます。

Q. 手術をしなくても治りますか？
A. 安定した上腕骨小頭の病変では半数を超えて治る可能性があり、小さく嚢胞のような変化がない病変ほど治りやすいと報告されています(Niu 2018)。

 

 

関連記事：野球肘の分類とMRI画像診断｜内側型(リトルリーグ肘)・外側型(離断性骨軟骨炎)・後方型

参考文献：

1. 柿木 崇秀, 池口 良輔. 肘関節MRI. 画像診断 41(1):84-99, 2021（本記事の参照: P93）
2. 志賀 久恵, 木下 雄介, 林 真弘, 本谷 啓太. 骨軟部 膝の骨端骨化不整. 画像診断 36(9):916-917, 2016（本記事の参照: P917）
3. Gorbachova T, Melenevsky Y, Cohen M, et al. Osteochondral Lesions of the Knee: Differentiating the Most Common Entities at MRI. Radiographics 38(5):1478-1495, 2018.
4. 南山堂医学大事典第19版
5. Kijowski R, Blankenbaker DG, Shinki K, et al. Juvenile versus adult osteochondritis dissecans of the knee: appropriate MR imaging criteria for instability. Radiology. 2008;248(2):571-578. PubMed
6. Kijowski R, De Smet AA. MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1453-1459. PubMed
7. Andriolo L, Solaro L, Altamura SA, et al. Classification Systems for Knee Osteochondritis Dissecans: A Systematic Review. Cartilage. 2022;13(3):19476035221121789. PubMed
8. Ellermann JM, Donald B, Rohr S, et al. Magnetic Resonance Imaging of Osteochondritis Dissecans: Validation Study for the ICRS Classification System. Acad Radiol. 2016;23(6):724-9. PubMed
9. Maruyama M, Takahara M, Satake H. Diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. J Orthop Sci. 2018;23(2):213-219. PubMed
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