視床出血とは？症状・原因と被殻出血との違い、CT画像所見・治療・予後をわかりやすく解説

脳出血の中で、被殻出血についで多いといわれる視床出血。

視床は、脳の中心に位置するため、被殻出血よりも治療が困難となります。

今回は、そんな視床出血(ししょうしゅっけつ、英語で「thalamic hemorrhage」)について・・・

症状
原因
診断
実際のCT画像
治療方法
看護
予後

ということを、詳しくお話ししていきたいと思います。

視床出血って、どんな症状?

反対側の手足のまひやしびれ、感覚のにぶさが出ます。脳室に血がもれると、水頭症を起こすこともありますよ。

先に結論：視床出血(ししょうしゅっけつ)とは

脳の中心にある視床(間脳の一部・第三脳室の両わき)からの出血で、被殻出血に次いで多いタイプです。主な原因は高血圧です
症状は出血と反対側の感覚障害(しびれ)・麻痺、意識障害、目が内下方を向く(鼻先をにらむような)眼の症状など。脳室に近いため脳室穿破や水頭症を起こしやすいのが特徴です
予後は血腫の場所と大きさで大きく変わり、視床全体に及ぶ大きな出血は致死率が高い一方、背側の出血は予後良好です(Chung 1996)。急に片側の手足がしびれる・動かしにくい、ろれつが回らないといった症状があれば、すぐに救急受診してください

	視床出血	被殻出血
場所(CT)	内包の内側・脳室のそば	内包の外側
目立つ症状	感覚障害が強い・眼の症状	片麻痺・共同偏視(病巣側を向く)
注意点	脳室穿破・水頭症が多く、手術での血腫除去は難しい	血腫が大きいと手術の対象に

視床出血とは？

視床出血とは、大脳と中脳をつなぐ、間脳の一部である視床で起こる出血のことを指します。

脳出血の中で、被殻出血についで多い脳内出血です。

脳に血流を送る（脳を栄養する）血管の中でも、後大脳動脈の枝である視床穿通動脈・視床膝状体動脈からの出血が多く、脳出血の中でも重症なものとなります。

実際のCT画像での視床の位置は、次のようになります。

横断像（輪切り）で、被殻や内包などと同じスライス（断面）に存在していることがわかります。

また、脳室に接していることから、視床出血が脳室へ穿破しやすいことも納得できますね。

視床出血の症状とは？

この視床に出血が起こると、

頭痛
脱力感
めまい
吐き気や嘔吐
感覚障害
意識障害
片麻痺
眼球の内下方偏位

といった症状が現れることがあります。

これらの症状が全て出るわけではありませんが、脳内で出血が起こりすぐに症状が出るものから、時間の経過につれ出るものなど、その人によっても異なります。

中には失語症となることもありますが、特徴として多いのは瞳孔が小さくなったり、反射が悪くなったりといった目の異変（鼻先凝視）である神経症状です。

視床出血の原因は？

原因は、被殻出血と同様のことが言えます。

高血圧
外傷
脳動脈瘤
脳腫瘍内出血
血液疾患

1番の原因は高血圧です。

そのため、血圧が高くなりやすい日中に起こりやすいとも言われています(出血性脳卒中は午前6時〜正午に34%多いという報告があります：Elliott 1998)。

その高血圧とは、慢性的な高血圧症状から動脈硬化が起こり、それによって出血を起こしてしまうというものです。

視床出血の診断は？

CT検査・MRI検査・MRA検査・脳血管造影などが検査として行われます。

特に、頭部CTで、視床部に高吸収域（白い領域）が認められると、視床出血と診断します。

CT検査ではその他に、高吸収域周囲の浮腫や、第三脳室や側脳室にも血腫（脳室穿破（脳室に出血が及んでしまうこと））が認められることもあります。

視床出血のCT画像は？

では実際のCT画像を見てみましょう。視床出血はCTでの血腫の位置により、前方型・後内側型・後外側型・背側型・全体型に分けられます。175例の検討では後外側型が44%と最も多く、内包後脚へ進展しやすい型でした。後内側型は第三脳室へ穿破して水頭症を来しやすく、全体型の致死率は81%と高率でした(Chung 1996)。

型(出血する動脈)	頻度	CT・症状の特徴
前方型(視床灰白隆起動脈)	7%	最も小さく、側脳室前角へ穿破しやすい。行動の異常が主で、経過は良好なことが多い
後内側型(傍正中動脈)	14%	第三脳室へ穿破して水頭症。中脳へ広がると予後が最も悪い
後外側型(視床膝状体動脈)	44%	大きく、内包後脚へ進展。強い感覚・運動障害、右なら半側空間無視、左なら言語障害。致死率35%
背側型(後脈絡叢動脈)	18%	側脳室体部の高さで見える。約3分の1はラクナ梗塞と誤診された。予後良好
全体型	18%	視床全体を占める大きな血腫。致死率81%

(Chung 1996)

症例　70歳代女性

右視床に出血を示唆する高吸収域（白い塊）を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

右視床出血と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　右下肢脱力と呂律困難

左視床から一部内包後脚に18mm大の高吸収（白い）血腫を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

左視床出血と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　左上下肢麻痺、呂律困難

右視床から一部内包後脚に血腫を認めています。

より頭側のスライスでは、血腫は右視床から頭側に放線冠に進展し、さらに右の側脳室に穿破していることがわかります。

血腫の広がりの様子は冠状断像を観察するとより明瞭です。

右視床出血＋脳室穿破と診断され、保存的に加療されました。

視床出血の治療方法は？

CTによる出血部位の確認と、意識レベルの評価によって、治療方針が決まります。

視床の外側には内包（白質部）があるため、血腫除去術の適応対象とはなりません。

そのため、基本的な治療法として、

呼吸を整える治療と管理
高血圧を抑える治療と管理
脳浮腫対策
投薬による止血

などが中心となります。

呼吸管理

意識障害を起こしている場合、そのまま放置すると症状が進行し、自力呼吸できずに死に至ってしまうこともあります。

そのため、まずは呼吸を整え、管理することが必要です。

高血圧の治療

高血圧が原因となるため、この血圧管理も大切です。なお大規模試験INTERACT2では、発症6時間以内の脳出血で収縮期血圧を1時間以内に140mmHg未満へ下げる積極的降圧は、死亡・重い後遺症を有意には減らさなかったものの、機能予後の改善を示し、重い有害事象も増えませんでした。

脳浮腫対策・止血

また、脳浮腫が進むと脳ヘルニアを起こしてしまうこともあるため、脳内圧を下げつつ、止血などの処置も必要になってきます。

視床の外側には内包という運動神経が通る部位があるため、一般的に開頭血腫除去術の適応とはなりません。

手術適応例としては、水頭症により、脳ヘルニアが深刻な場合などで、その際には脳室ドレナージが検討されます。

視床出血の予後は？

視床出血100例の前向き研究では、死亡を予測する主な因子は、来院時の意識状態、項部硬直、血腫の大きさ・体積、脳室への穿破、水頭症でした(Kumral 1995)。
血腫が大きい(直径2cm超または4mL超)と、内包への進展で運動・感覚障害が強くなり、左なら失語、右なら半側空間無視などの高次脳機能障害も出やすくなります(Kumral 1995)。
後遺症として、まひ側の強いしびれや痛み(視床痛、脳卒中後中枢性疼痛)が出ることがあり、治療が難しいことがあります(Klit 2009)。

参考文献

Kumral E, Kocaer T, Ertübey NO, et al. Thalamic hemorrhage. A prospective study of 100 patients. Stroke. 1995;26(6):964-970. PubMed
Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. PubMed
Chung CS, Caplan LR, Han W, et al. Thalamic haemorrhage. Brain. 1996;119(Pt 6):1873-1886. PubMed
Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. PubMed
Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D, et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2012;11(4):307-314. PubMed
Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke. 1998;29(5):992-6. PubMed
Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol. 2009;8(9):857-68. PubMed