頸動脈分岐部病変

  • 頸動脈分岐部はアテローム動脈硬化性病変ができやすい。
  • 脳虚血症状の原因となる。1つは内腔の狭窄・閉塞による脳血液量の低下、もう1つは、塞栓を生成してartery -to-artery embolismの原因となる。
  • 画像診断方法は、エコー、MRA、MRプラークイメージング、3D CTA、血管造影がある。
  • 頸部MRAでは造影剤が不要なのでスクリーニングに適するというメリットがあるが、乱流や遅い血流などによるアーチファクトがあり、一般的に過大評価してしまう傾向がある。したがって、閉塞様に見えても末梢の描出がある場合は、高度狭窄とすることが大事
  • 一方造影剤を用いた3D MRDSAではそのような影響を受けない。
  • その他、プラークイメージングとして以下のBlack blood法がある。

Black-blood法とは?

  • MRIによる頸動脈プラークの質的評価ができる。
  • 基本は血流を無信号に、脂質を含んだプラークを高信号に描出する撮像法。
  • 精度が一定であり、脂肪沈着とプラーク内出血の鑑別が可能であるというメリットあり。
  • 注意点としては、プラークと狭窄率とは無関係に虚血の原因となる。

MRIにおける頸動脈プラークの信号パターン

脂肪抑制T1強調画像および、脂肪抑制T2強調画像の信号パターンからプラークの性状を以下のように推定することができます。

black-blood法とMRIの信号パターンの関係

※信号強度は顎下腺or耳下腺と比べる。

症例 70歳代女性 左半身麻痺出現

脳MRIの拡散強調像(DWI)の横断像です。

右の中大脳動脈(MCA)領域ー前大脳動脈(ACA)領域の境界領域に脳梗塞(分水嶺梗塞)を認めています。

頚部エコー検査で、右の内頚動脈起始部に著明な狭窄を認めており、面積狭窄率では94%閉塞でした。

頚部MRAでもエコーと同様に右の内頚動脈起始部に著明な狭窄を認めています。

脂肪抑制T1強調画像および脂肪抑制T2強調画像の横断像です。

左の内頚動脈と比較すると、右の内頚動脈起始部はプラークで著明に狭窄していることがわかります。

不安定プラークによる右内頚動脈起始部狭窄、それに基づく脳梗塞(血行力学的な脳梗塞、もしくはプラーク部から剥がれ落ちた血栓が塞栓を生成してartery -to-artery embolism)であると診断されました。

症例 80歳代男性 無症候性

NASCET1 BB1

右内頸動脈起始部狭窄を認め、同部位に脂肪抑制T1WI,T2WIにて共に高信号を呈する不安定プラークを認めています。

症例 50歳代男性

carotidarteryplaque

左内頚動脈起始部に狭窄を認め、同部位に不安定plaqueを認めています。

症例

bb

頚部MRAにおいて、右内頚動脈起始部に狭窄を認めています。

bb1

同部位に脂肪抑制T1強調画像で高信号のプラークを認めています。

 

症例

plaque

左内頚動脈に脂肪抑制T2強調画像で著明な高信号のプラークを認めています。

動画で学ぶ不安定プラークの画像診断(70歳代男性 右内頸動脈)
動画で学ぶ不安定プラークの画像診断(60歳代 男性)

プラークの信号

不安定プラーク
  •  危険性の高い、柔らかい、被膜薄い、
  • 大きな粥腫やプラーク内血腫を含む=T1 high T2 high
  • 出血が混じらない粥腫=T2 high
  • プラーク内出血=T1 high
  • 比較的新しいプラーク内出血=T1 high T2 low~high
  • 古い出血=T1 low T2 low
安定プラーク
  • 硬い、
  • 線維化、器質化成分、石灰化=T1 iso~low T2 iso~low

※『脂肪抑制』、『強調像』は省略

プラークの成分

  • 粥腫(lipid core) (コレステロールエステルなどの脂質の沈着)
  • 線維化
  • 粥腫内出血
  • 壊死
  • 炎症細胞浸潤
  • 血栓
  • 被膜
  • 石灰化

※糖尿病 : 線維化・石灰化主体=硬い
※高脂血症 : コレステロールエステル主体=柔らかい

プラークの治療

名称 適応
手術 頸動脈内膜除去術(CEA:Cartid endoarterectomy) ・不安定プラーク
・無症候性のNASCET50%以上の頸動脈狭窄。
・症候性のNASCET60%以上の頸動脈狭窄。
※日本脳卒中治療ガイドライン2009
・血行力学的に血流の減少あり
※頚動脈を切開して動脈硬化を取り除く。
カテーテル治療 頸動脈ステント(CAS)留置 ・opeのリスクが高い症例。(心疾患、重篤な呼吸器疾患、対側頸動脈閉塞、対側喉頭神経麻痺、頸部の直達手術またはRTの既往、CEA再狭窄、80歳以上)
・プラークが高位にありope困難例。
→ope適だが、困難例では、末梢側or中枢側の血流遮断(プロテクション)を行ってステント治療する。
薬物療法 スタチン製剤 ・粥腫の縮小に有効の可能性が示唆されている。

内頸動脈狭窄率の計測方法

  • 径から狭窄率を算出する方法としては、NASCETとECSTの2つの方法があるが、NASCETで押さえておけば良い。(他には面積狭窄率もある)
  • NASCET  狭窄率=(1-a/b)×100 で算出する。MRAやCTAで計測した場合はどちらの方法で計算したかを記載する。

症例 80歳代男性

NASCET1

NASCET  狭窄率=(1-a/b)×100=(1-2.36/5.52)=53%と計算される。

 

関連記事はこちら