縦隔とは？どこにある？含まれる臓器と前縦隔・中縦隔・後縦隔・上縦隔の区分をCTで

縦隔(じゅうかく)とは、左右の肺にはさまれた胸の真ん中の場所の名前で、上は胸郭入口部から下は横隔膜まで、心臓・大血管・胸腺・気管・食道などが集まっています。研修医のハジメくんと一緒に、縦隔腫瘍取扱い規約の縦隔上部・前縦隔・中縦隔・後縦隔の境界をCT横断像でどこに引くか、区分ごとに出やすい腫瘤、国際的なITMIGの3区分との対応まで順に整理します。

目的から読む: 縦隔とは・どこにある / 含まれる臓器 / 4つの区分と境界 / CTで見る区分 / 区分ごとの腫瘤 / ITMIGの3区分 / 縦隔リンパ節の番号

縦隔とは？ どこにあるか(読み方は「じゅうかく」)

縦隔(Mediastinum)は、左右の肺のあいだにある胸の真ん中の場所です。厳密には左右の肺の壁側胸膜(縦隔胸膜)に囲まれた領域で、上は胸郭入口部、下は横隔膜までの範囲を指します。

胸部レントゲンでは、左右の肺の黒い部分にはさまれた白い帯がだいたい縦隔にあたります。

胸部レントゲンで見ると、縦隔は大まかには下のようになります。

左右の肺の間が縦隔です。胸郭入口部は、第1胸椎・左右の第1肋骨・胸骨柄の上縁に囲まれた狭い領域で、肺野が見えはじめる高さとほぼ同じです。

縦隔に含まれる臓器と「縦隔の病気」の範囲

縦隔に含まれる主な臓器は、心臓・大血管・胸腺・気管・食道・リンパ節・神経です。ただし「縦隔疾患(縦隔腫瘍)」というときは、ふつう心臓の病気と食道の腫瘍は含めず、胸腺・リンパ節・神経などから出る病気を指します。

縦隔は「場所の名前」で、「病気の分け方」とは別ものです。この2つを分けて考えると混乱しません。

縦隔の区分: 縦隔上部・前縦隔・中縦隔・後縦隔の境界

縦隔腫瘍取扱い規約第1版(2009年、日本胸腺研究会=JART)では、縦隔を縦隔上部・前縦隔・中縦隔・後縦隔の4つに分けます。まず上下を左腕頭静脈の高さで分け、その下を前後に3つに分けます。

この規約のCT区分では、前縦隔は心臓・大血管の前、中縦隔は心臓・大血管の後ろから椎体の前縁1cm後ろの線までで、おもに気管・主気管支・食道のまわりです。側面像の昔の分け方(Felsonの線)とは境界の引き方が違うので、どちらの分け方かを意識してください。

区分	範囲(CTでの境界)	代表的な病気の例
縦隔上部	胸郭入口部〜左腕頭静脈が気管の正中線と交わる高さ	甲状腺腫の縦隔への進展など
前縦隔	心膜・大血管(左腕頭静脈・上大静脈・上行大動脈など)の前縁より前	胸腺腫・胸腺癌・奇形腫・リンパ腫
中縦隔	心臓・大血管の後縁〜下行大動脈の前縁と椎体前縁から1cm背側の線。おもに気管・主気管支・食道のまわり	気管支原性嚢胞・リンパ節の腫れ
後縦隔	椎体の前縁から1cm背側の線より後ろ	神経原性腫瘍(神経鞘腫など)

胸部を横から見ると、それぞれの区分は次のようになります。前縦隔・中縦隔・後縦隔の上に縦隔上部が乗っている形です。

前縦隔とは？

前縦隔は、気管前面から心臓後面を結ぶ線より前側(腹側)です。これは胸部側面像で使われてきたFelsonの線にもとづく考え方です。CT横断像で区分するJARTの方法では、前縦隔の後ろの境界を心膜と大血管(左腕頭静脈・上大静脈・上行大動脈など)の前縁、外側の境界を縦隔胸膜(内胸動静脈の外縁を含む)としています(Fujimoto 2014)。前縦隔にはおもに胸腺・脂肪・リンパ節があります。

後縦隔とは？

後縦隔は、椎体前縁より1cm背側の線より後側(背側)です。この「1cm」の線もFelsonの方法に由来し、JARTのCT区分でも中縦隔と後縦隔の境界として使われています。後縦隔の腫瘍の多くは椎間孔の近くの神経から出る神経原性腫瘍であることが、この線を選んだ理由のひとつとされます(Fujimoto 2014)。

中縦隔とは？

JARTのCT区分では、中縦隔(気管食道周囲)は前が心臓・大血管(左腕頭静脈・上大静脈・上行大動脈・左右の主肺動脈)の後縁、後ろが下行大動脈の前縁と椎体前縁より1cm背側の線で囲まれた領域で、おもに気管・主気管支・食道が入ります(Fujimoto 2014)。

上の側面の模式図は胸部側面像の分け方(Felsonの線)で、こちらでは中縦隔は次の2本の線のあいだです。

• 気管前面から心臓後面の線
• 椎体前縁より1cm背側の線

縦隔上部(上縦隔)とは？ 下の境界は左腕頭静脈の高さ

縦隔上部の上の境界は胸郭入口部、下の境界は左腕頭静脈が気管の正中線と交差する高さです。この高さより上が縦隔上部、下が前・中・後縦隔です。

左腕頭静脈は左から右へ、気管の前を斜めに横切ります。気管の真ん中に引いた縦の線と、この静脈が重なる高さを探してください。

境界の高さは、胸部CTの横断像で見るとわかりやすく、そのレベルのCT画像は以下のようになります。

気管の真ん中を通る気管正中線と、左腕頭静脈が交差しようとする高さです。ここより上側に縦隔上部、下側に前・中・後縦隔があります。なお、この左腕頭静脈の高さの線は、肺癌のリンパ節マップで#2R(右上部気管傍リンパ節)の下縁と同じ線です(Fujimoto 2014)。

縦隔上部の前後・左右の範囲は次のように定義されています(Fujimoto 2014)。

• 前方は胸骨、外側は縦隔胸膜(壁側胸膜の折り返し)
• 後外側縁は胸椎横突起の外縁で後胸壁に立てた垂線

縦隔上部の範囲は、上の画像の紫の部分です。

CT横断像で見る前縦隔・中縦隔・後縦隔

左腕頭静脈の高さより下のCT横断像では、心膜・大血管の前縁より前が前縦隔、心臓・大血管の後縁から、下行大動脈の前縁と椎体前縁から1cm後ろの線までが中縦隔(おもに気管・主気管支・食道のまわり)、その線より後ろが後縦隔です(Fujimoto 2014)。

まず線を引いてから、腫瘤の中心がどちら側にあるかを見ます。境界の高さで迷ったら、冠状断や矢状断の再構成で左腕頭静脈を上から下までたどってみてください。

• 赤いラインで囲まれた部分が前縦隔
• 青いラインで囲まれた部分が中縦隔
• 黄色いラインで囲まれた部分が後縦隔

縦隔条件で見える血管・臓器をスライスの高さごとに確かめたいときは、胸部CTの縦隔の解剖で大動脈弓・奇静脈弓・肺動脈・左房の高さを順にたどれます。

区分ごとに出やすい縦隔腫瘍(腫瘤)と例外

縦隔を区分する意味は、腫瘤の中心がどの区分にあるかで、鑑別の候補を絞れることです(Carter 2017)。ただし区分だけで診断は決まらず、例外もあります。

JARTのCT横断像による4区分を、病理で確認された縦隔腫瘤445病変に当てはめた報告では、次のような偏りがありました(Fujimoto 2014)。

区分	多かった腫瘤	報告された割合
縦隔上部	胸郭内(縦隔内)甲状腺腫	17病変中14病変(82%)が縦隔上部
前縦隔	胸腺上皮性腫瘍・胸腺の悪性リンパ腫・胚細胞腫瘍	胸腺上皮性腫瘍は246病変中244病変(99%)、悪性リンパ腫は24病変すべて、胚細胞腫瘍は58病変中54病変(93%)
中縦隔	嚢胞(前腸嚢胞・心膜嚢胞など)	中縦隔の腫瘤の約3分の2が嚢胞
後縦隔	神経原性腫瘍	37病変のうち約80%が神経原性腫瘍

逆の向きで見ると、神経原性腫瘍49病変のうち後縦隔は29病変(60%)で、縦隔上部が10病変(20%)、中縦隔が6病変(12%)、前縦隔が4病変(8%)でした(Fujimoto 2014)。「後縦隔=神経原性腫瘍」は多数派であっても、すべてではありません。

大きな腫瘤は、どの区分から出たかで考える

区分は病変の重心(中心)の位置で判定します(Fujimoto 2014)。大きな腫瘤は複数の区分にまたがって見えるので、周りの脂肪層が保たれているか、血管や気管がどちらへ押されているかを見て、どこから出た腫瘤かを考えます。

嚢胞と充実性の区別、嚢胞の中の充実部分、それから胸腺過形成や正常胸腺と胸腺上皮性腫瘍の区別は、MRIのほうが得意とされています。前縦隔の腫瘤をどんな手順で絞るかは、前縦隔腫瘤の鑑別診断と手順で嚢胞性・充実性の判断から順に見られます。

JARTの4区分とITMIGの3区分(血管前・内臓・椎体傍)の対応

国際的には、ITMIG(International Thymic Malignancy Interest Group)がCT横断像の解剖学的な境界で定義した血管前(prevascular)・内臓(visceral)・椎体傍(paravertebral)の3区画が標準として受け入れられています(Carter 2014)。英語の論文や海外の読影レポートではこちらの言い方が使われます。

ただし内臓区画は心臓・大血管も中に含みますが、JARTの中縦隔は心臓・大血管の後ろ、おもに気管・食道のまわりです。もうひとつの違いは、ITMIGには縦隔上部という区画がなく、3つの区画がそれぞれ胸郭入口部から横隔膜まで続くことです。

JART(日本)	ITMIG(国際)	覚え方
前縦隔	血管前区画(prevascular)	大血管・心臓の前
中縦隔	内臓区画(visceral)	内臓区画は心臓・大血管も含む。JARTの中縦隔は心臓・大血管の後ろ(気管・食道のまわり)
後縦隔	椎体傍区画(paravertebral)	脊椎の脇
縦隔上部	(3区画の枠組みでは独立した区画として扱わない)	左腕頭静脈の高さより上

• 血管前区画：前は胸骨、後ろは心膜の前面。胸腺・脂肪・リンパ節・左腕頭静脈を含みます(Carter 2014)。
• 内臓区画：後ろの境界は椎体前縁から1cm後ろの線。心臓・心膜・気管・食道・大血管・胸管・リンパ節を含みます(Carter 2014)。
• 椎体傍区画：後外側の境界は胸椎横突起の外縁で後胸壁に立てた線。胸椎と椎体のそばの軟部組織(神経など)を含みます(Carter 2014)。

JART(Fujimoto 2014)とITMIGはどちらもCT横断像で境界を引き、中縦隔(内臓区画)と後縦隔(椎体傍区画)の境を椎体前縁から1cm後ろの線に置く点が共通しています。

縦隔リンパ節の番号は？(#4・#7)

縦隔のリンパ節には、腫れた場所を言葉で伝えるための番号が付いています。腫大を見る機会が多い下部気管傍リンパ節(#4)と気管分岐下リンパ節(#7)はまず覚え、残りはツールで確かめるのが実際的です。

番号は肺癌のリンパ節マップ(IASLC)で決められていて、右側の#2R(上部気管傍)と#4R(下部気管傍)の境は、さきほどの縦隔上部の境と同じく、左腕頭静脈の下縁が気管と交わる高さです。左側の#2Lと#4Lの境は大動脈弓の上縁なので、左右で目印が違います(Rusch 2009)。

#4・#7以外の番号は、ツールで確かめるのが早道です。知りたい部位にカーソルを合わせると、その部位のリンパ節の名前と番号が表示されます。

こちらからどうぞ→縦隔リンパ節診断に使えるツール

腫大したリンパ節の原因の考え方は、縦隔リンパ節腫大の原因・鑑別診断で転移・リンパ腫・サルコイドーシスの違いと合わせて見られます。

よくある勘違い

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参考文献

1. Carter BW, Benveniste MF, Madan R, et al. ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses. Radiographics. 2017;37(2):413-436. PubMed
2. Carter BW, Benveniste MF, Marom EM. Diagnostic approach to the anterior/prevascular mediastinum for radiologists. Mediastinum. 2019;3:18. PubMed
3. Fujimoto K, Hara M, Tomiyama N, et al. Proposal for a new mediastinal compartment classification of transverse plane images according to the Japanese Association for Research on the Thymus (JART) General Rules for the Study of Mediastinal Tumors. Oncol Rep. 2014;31(2):565-572. PubMed
4. Carter BW, Tomiyama N, Bhora FY, et al. A modern definition of mediastinal compartments. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S97-S101. PubMed
5. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4(5):568-577. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。