乳房MRI(乳腺MRI)の適応｜術前の広がり診断・ハイリスク検診・化学療法の効果判定

先に結論：乳房MRIが役立つ場面

乳房MRIは乳がんを見つける感度が最も高い検査ですが、良性も染まりやすく偽陽性が多いため、目的をしぼって使います
良性か悪性かは、造影後の時間信号曲線(洗い出しは悪性寄り)と形(スピキュラ・辺縁の造影・区域性の造影は悪性寄り)を組み合わせて判断します
主な適応は、手術前の広がり診断(乳管内進展・多発・反対側)、BRCA遺伝子変異などハイリスク女性の検診、術前化学療法の効果判定、原発不明のリンパ節転移の原発巣さがし、マンモグラフィ・超音波で判断が難しい場合などです

乳房MRの適応とは

・乳腺MRIは感度に比べて特異度が低いことが知られており（偽陽性が多い）。

・乳房MRIの適応は以下。

存在診断

・ハイリスク女性のスクリーニング。

※遺伝性乳癌・卵巣癌症候群(HBOC)：BRCA1/2の遺伝子変異陽性者への予防的治療、MRIによるサーベイランス。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異を持つ女性に対する乳房MRIスクリーニング：米国放射線専門医会(ACR)の2023年の勧告(Monticciolo 2023)では、遺伝子変異をもつ女性、生涯リスク20%以上の女性、若いころに胸部へ放射線照射を受けた女性には、25〜30歳から毎年のMRI検診が推奨されています。また、高濃度乳房で追加の検診を希望する女性にもMRIが推奨されています。

・occult primary(原発巣不明癌)の精査。

・術後乳房：
a. 乳房温存術後の残存病変の検出
b. 乳房再建術後の再発評価
c. インプラント乳房内の乳癌検出。

質的診断

・従来の画像で所見が不確定な場合。MRIは癌を検出する感度はもっとも高い。ただし、特異度の幅は広い。

・術後乳房：乳房温存術後の瘢痕と再発の鑑別

術前診断

・乳管内癌の有無とその広がり診断。

・周囲(大胸筋および皮膚)への浸潤の評価。

・同側および対側の多発癌の検出。

→温存療法の範囲決定、乳房切除術への変更に用いられる。

(戸崎光宏ほか、乳癌画像のすべて　臨床画像vol.24.No.4:p453,2008)

化学療法(術前化学療法:NAC)の効果判定

ガイドライン

Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group (2010)
1.治療計画前の病期診断(staging)
2.ハイリスク女性の検診
3.術前化学療法の効果判定
4.豊胸術後・乳房再建後
5.原発不明癌(occult primary)
6.乳癌の再発
7.乳頭分泌
8.従来の画像で所見が不確定な場合
9.炎症性乳癌
10.男性乳房

Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging (2008)
1.従来の画像で所見が不確定な場合 
2.術前staging 
3.原発不明癌患者での乳房の精査 
4.術前化学療法の効果判定 
5.乳房温存手術後の局所再発の除外
6.MRIスクリーニング 
7.人工物の画像 
8.MRIガイド下生検と病変の局在

その後、オランダのDENSE試験で、マンモグラフィ正常の極めて高濃度乳房の女性に追加MRIを行うと中間期癌が半減(1000検診あたり5.0→2.5)することが示され(Bakker 2019)、EUSOBIは2022年、50〜70歳の極めて高濃度乳房の女性に2〜4年ごとのMRI検診を推奨しました(Mann 2022)。

乳房MRIの悪性所見と造影パターン

時間信号曲線(造影パターン)

造影後の信号が上がり続けるⅠ型、横ばいになるⅡ型、ピークの後に下がるⅢ型(washout)に分けると、266病変では次の分布でした(Kuhl 1999)。

曲線	乳癌(101病変)	良性(165病変)
Ⅰ型(漸増型)	8.9%	83.0%
Ⅱ型(プラトー型)	33.6%	11.5%
Ⅲ型(洗い出し型)	57.4%	5.5%

Ⅲ型は悪性を強く示しますが、Ⅰ型の乳癌もあるため、曲線だけでは決めません。

形の所見(悪性の割合)

MRIで見つかり生検された100病変で、悪性の割合が高かった所見です(Liberman 2002)。

腫瘤：スピキュラを伴う辺縁(80%)、辺縁の輪状造影(rim enhancement、40%)、不整形(32%)
非腫瘤性病変：区域性の造影(67%)、集簇した線状・乳管状の造影(31%)

症例　30歳代女性

乳癌(浸潤性乳管癌) 乳房MRI 辺縁の輪状造影
引用：Radiopaedia(Invasive ductal carcinoma)

右乳房のしこりで受診し、浸潤性乳管癌(グレード3)と診断された方の乳房MRIです。不整形で辺縁も不整な二房性の腫瘤があり、造影早期に辺縁が輪状に造影され(rim enhancement)、遅い時相では内部へ向かって造影が広がっています。腫瘤の周りには斑状の非腫瘤性造影が乳頭近くまで続いており、手術前の広がり診断に役立つ所見です。

線維腺腫乳房MRI
引用：Radiopaedia(Invasive ductal carcinoma)

同じ方の12時方向にある腫瘤は生検で線維腺腫でした。円形で境界明瞭、内部が均一に造影され、時間とともに造影が続くパターンで、上の癌とは形も造影のされ方も異なります。

BPE(背景乳腺の造影)とは

BPE(background parenchymal enhancement)は正常な乳腺が造影される程度で、minimal・mild・moderate・markedの4段階で表します。moderate・markedのBPEは乳癌のリスクの高さと関連したと報告されています(King 2011)。

よくある疑問(Q&A)

Q. 乳房MRIで「おそらく良性(BI-RADS 3)」と言われた場合、がんの確率は？
A. ハイリスク検診のMRIでBI-RADS 3とされた202検査のうち、6%が最終的に悪性で、その多くは0期・Ⅰ期の早期癌でした(Edmonds 2020)。短期間の経過観察MRIで変化を確かめます。

あわせて読みたい：高濃度乳房(デンスブレスト)とは

参考文献

Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, et al. Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008;18(7):1307-1318. PubMed
Mann RM, Athanasiou A, Baltzer PAT, et al. Breast cancer screening in women with extremely dense breasts recommendations of the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Eur Radiol. 2022;32(6):4036-4045. PubMed
Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM, et al. Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med. 2019;381(22):2091-2102. PubMed
Monticciolo DL, Newell MS, Moy L, et al. Breast Cancer Screening for Women at Higher-Than-Average Risk: Updated Recommendations From the ACR. J Am Coll Radiol. 2023;20(9):902-914. PubMed
Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer. 2010;46(8):1296-1316. PubMed
Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology. 1999;211(1):101-10. PubMed
Liberman L, Morris EA, Lee MJ, et al. Breast lesions detected on MR imaging: features and positive predictive value. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(1):171-8. PubMed
King V, Brooks JD, Bernstein JL, et al. Background parenchymal enhancement at breast MR imaging and breast cancer risk. Radiology. 2011;260(1):50-60. PubMed
Edmonds CE, Lamb LR, Mercaldo SF, et al. Frequency and Cancer Yield of BI-RADS Category 3 Lesions Detected at High-Risk Screening Breast MRI. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(2):240-248. PubMed