甲状腺癌、甲状腺機能亢進症に対する131I(ヨード)内用療法の適応、効果判定、副作用は？

先に結論：¹³¹I内用療法(甲状腺)

• ¹³¹I(ヨウ素131)は、治療に働くβ線と、撮像に使えるγ線を出す放射性ヨウ素です
• ¹³¹I内用療法は、甲状腺がヨウ素を取り込む性質を利用して放射性ヨウ素で甲状腺組織を内側から治療する方法で、バセドウ病と分化型甲状腺癌(乳頭癌・濾胞癌)に使われます
• 甲状腺癌では甲状腺全摘後の残存甲状腺の破壊(アブレーション)と転移の治療に使い、ヨウ素を取り込む小さな転移・若い人で特に効果的です。治療前にはヨウ素制限と、ヨード造影剤の検査を避ける期間が必要です
• 重い副作用はまれですが、唾液腺炎・口の渇き・味覚の変化などが起こることがあります。妊娠・授乳中の方や治療後の妊娠の時期については、事前に主治医と相談します

甲状腺シンチ

• 甲状腺は血中のヨードイオンを取り込み、有機化して甲状腺ホルモンを合成する。
• ¹²³Iは診断目的で用いられる。摂取率24時間値は甲状腺機能をよく反映する。甲状腺中毒症の鑑別には¹²³Iのほか、ヨード制限のいらないパーテクネイトが用いられる。
• ¹³¹Iは甲状腺の被曝が大きいため、甲状腺機能亢進症や分化型甲状腺癌(乳頭癌、濾胞癌)の治療(内照射)目的で用いられる。

¹³¹I・¹²³I・パーテクネイトの違い

核種	主な用途	ポイント
123I	診断(シンチ・摂取率)	画質がよく、診断に向く
131I	治療(内用療法)と治療後の全身シンチ	β線で組織を壊す。γ線のエネルギーが高く隔壁透過が多いため、画質は123Iより劣る(Rault 2007)
99mTcO4–(パーテクネイト)	診断	ヨード制限がいらない

内照射(内用療法)とは？

体内に投与した放射性物質を用いた放射線治療。

内照射の適応

• ¹³¹Iを甲状腺疾患（上記）へ。
• メタストロン(⁸⁹Sr)を骨転移疼痛緩和薬として(現在は国内販売中止)。
• ゼヴァリンを悪性リンパ腫放射免疫療法として。

バセドウ病に対する¹³¹Iの内用療法

• ¹³¹Iが集積し、β線により甲状腺濾胞細胞を選択的に破壊する。
• 適応：抗甲状腺薬の副作用、コントロール困難例、手術後の再発など
• 前処置としてヨード制限・抗甲状腺薬の一時中止を行う(期間はガイドライン・施設の手順で確認)
• 投与量と、外来・入院のどちらで行うかは、ガイドライン・施設の手順で確認する。
• 治療効果は投与量や甲状腺の感受性による。効果が現れるまでには時間がかかる。
• 副作用としては、甲状腺機能低下症。

分化型甲状腺癌に対する¹³¹Iの内用療法

• 甲状腺は血中のヨードを取り込んで、甲状腺ホルモンを合成する。ここに¹³¹Iを取り込ませることにより、甲状腺癌を破壊していくという治療。
• 分化度の高い癌である、乳頭癌と濾胞癌に適応がある。分化度が高い方が、ヨードを取り込む甲状腺の機能を保有しているから。ただし分化癌でも、転移がヨウ素を取り込まないことがある(Durante 2006)。
• より¹³¹Iを取り込ませるためには、放射性ヨード投与の前の一定期間、ヨード制限が重要。（海産物、とくに昆布、ワカメ、たらはダメ。ほか風邪薬に含まれることもある。）
• ヨード造影剤を用いたCT検査を受けた場合は、一定期間あけてから治療する(期間は施設の手順で確認)。
• 基本的に甲状腺癌に対して手術で、甲状腺を全摘あるいは、準全摘した人が対象。正常甲状腺が残っているとそちらに集積するから。
• ヨウ素を取り込む遠隔転移があれば、この治療が中心となる。遠隔転移がない場合は再発リスクに応じて適応を判断し(低リスク例では省略できる)、投与する場合は残存する正常甲状腺(これをレムナント(remnant)という)ともに破壊して甲状腺床を一掃する(これをアブレーションという)目的で使用される。
  ※甲状腺全摘しても、少量の甲状腺組織が残ることが多い。低リスクの分化型甲状腺癌では、術後のアブレーションを省略しても成績が劣らないことがランダム化試験で示されている。フランスのESTIMABL2試験(730例を評価)では、3年時に再発などのイベントがなかった割合が、¹³¹Iを使わない群で95.6%、¹³¹I群で95.9%であり非劣性であった。英国のIoN試験(504例)でも、アブレーションなしの非劣性が報告されている。
• この治療の良いところは、重篤な副作用がまれであること。放射性物質を使うとはいえ、他の部位への被ばくが少ない。

¹³¹Iの内用療法の手順

1. I131を経口投与する。投与量によっては、放射線治療病室への入院が必要になる。
2. 治療後、γ線でシンチグラフィーを撮影。病変への集積を確認。サイズの縮小や、腫瘍マーカーであるサイログロブリンの増減をチェック。
   ※サイログロブリンが甲状腺全摘後に上昇すると、分化型甲状腺癌組織が存在することを示唆する。

¹³¹I内用療法の治療効果は？

• ヨウ素を取り込む肺転移・骨転移などの遠隔転移が主な対象となる。
• 肺転移には特にサイズが小さく、若年者ほど効果的。遠隔転移444例の検討では、¹³¹Iの集積があったのは295例で、そのうち43%で画像上の消失が得られ、消失例の10年生存率は92%、得られなかった例では19%でした。集積がない例や進行する例では他の治療を考えます。
• 局所再発やリンパ節転移は、手術で取り除ける場合は手術が検討される。

¹³¹I内用療法の副作用は？

• 副作用が少ないのがこの治療のメリットではあるが、副作用もある。
• アブレーション程度の量でも、唾液腺炎、口の渇き、唾液腺の痛み・腫れ、目の乾き・涙が多くなる、味覚の変化が、最大25%の患者にみられるとされる(Charalambous 2017)。唾液腺・涙腺の合併症は多く、治療を選ぶ際に考慮すべきとされている(Singer 2020)。
• 男性では精巣への影響があり、1回のアブレーションなら数か月で回復するが、治療を繰り返すと影響が蓄積しうる(Krassas 2005)。
• 17研究のメタ解析では、¹³¹I治療を受けた人で白血病のリスクがやや高かった(リスク比1.52：Su 2025)。
• 妊娠・授乳中の方や、治療後の妊娠の時期については、事前に主治医と相談する。

治療前の準備：TSH刺激は「休薬」か「rhTSH」か

放射性ヨウ素を甲状腺組織に取り込ませるには、血中のTSH(甲状腺刺激ホルモン)を高くしておく必要があります。方法は、甲状腺ホルモン薬を休んで一時的に甲状腺機能低下の状態にする「休薬」と、薬を続けたままTSHを上げるrhTSH(遺伝子組換えヒトTSH)の注射です。分化型甲状腺癌のランダム化試験7件(1535例)の解析では、アブレーション(残存甲状腺の破壊)の成功率に有意差はなく、QoLはアブレーション当日はrhTSHが良好でしたが、3か月後には差がありませんでした(Tu 2014)。

治療後の評価で迷いやすい場面

Tgは高いのに、全身シンチで集積がない

甲状腺全摘後は、血中のサイログロブリン(Tg)が腫瘍の目印になります。Tgが高いのにヨウ素の全身シンチで集積がない状態を「Tg陽性・シンチ陰性」といいます。日本の153例では27%がこのタイプで、10年無病生存率は77%(二重陰性は93%)でしたが、無病期間の中央値は14.2年で、多くはゆっくり経過しました(Shinohara 2015)。診断の全身シンチは感度が低いため、現在はTgと頸部超音波が中心で、追加の¹³¹I治療をするかは意見が分かれます(Kloos 2008)。

Tg抗体があるとTgが低く出る

術後の分化型甲状腺癌の最大25%でTg抗体がみられ、基準値未満でも測定に干渉します。免疫測定法ではTgが実際より低く出るため、Tg抗体が高い、または増えるときは超音波などで追加の確認をします(Rosario 2021)。

スタンニング

診断用の放射性ヨウ素が、あとの治療のヨウ素の取り込みを下げる現象です。診断に¹³¹Iを使った26例では全例で治療時の取り込みが低下し、診断に¹²³Iを使うと有意に軽くなりました(Hilditch 2002)。¹²³Iを使った研究や、診断から治療までの間隔が短い研究では、スタンニングは認められていません(Morris 2003)。

全身シンチの偽陽性とSPECT/CT

¹³¹Iは唾液腺・胃・膀胱などの生理的な集積に加え、炎症や別の腫瘍が転移のようにみえる偽の集積もあります。報告370例の集計では、胸部34.2%、骨盤20.8%、頭頸部19.1%でした。病歴・Tg・他の画像と合わせて判断します(Basso 2024)。SPECT/CTを併用すると偽陽性の見誤りは減りました(Barbaro 2023)。30研究のメタ解析では、SPECT/CTの追加で治療方針が、診断シンチ後の30%、治療後シンチ後の9%で変わりました(Chong 2024)。位置が曖昧だった100例のうち82例で、SPECT/CTが集積部位を特定しました(Zilioli 2017)。

妊娠中は¹³¹I治療を受けられない

¹³¹I内用療法は妊娠中は禁忌で、胎児の甲状腺に影響するおそれがあります(Iijima 2021)。妊娠の可能性がある場合や治療後の妊娠時期は、主治医に相談してください。

¹³¹I内用療法でよくある疑問(Q&A)

Q. 休薬とrhTSHで、治療の成績は変わりますか？
A. アブレーションの成功率に有意差はなく、QoLは当日のみrhTSHが良好でした(Tu 2014)。

Q. 全身シンチで首以外に集積があれば転移ですか？
A. 転移とは限りません。偽の集積の報告があり、SPECT/CTで確かめます(Basso 2024、Barbaro 2023)。

あわせて読みたい：甲状腺眼症(バセドウ眼症)のMRI・CT画像診断

参考文献

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