膵悪性リンパ腫の画像診断

先に結論：膵臓の悪性リンパ腫

• 膵臓の悪性リンパ腫はまれですが、大きな膵腫瘤なのに、膵管の拡張が軽く、血管を詰まらせないことが膵癌との大きな違いです
• CT・MRIでは均一な乏血性の腫瘤で、DWIで強い高信号、腎静脈より下の傍大動脈リンパ節腫大を伴うことが多いです
• 自己免疫性膵炎とも似るため、IgG4・LDH・可溶性IL-2受容体を確認し、EUS-FNAなどで診断します。手術ではなく化学療法で治療するため、区別がとても大切です

膵悪性リンパ腫(malignant lymphoma)

・主として非ホジキンリンパ腫で、乏血性の腫瘤。

・非常に稀。

・通常は巨大な膵腫瘤として発見され、大きさの割に内部構造が均一、血管浸潤がほとんどないことなどは、他臓器の悪性リンパ腫と類似。

・膵管狭窄はあっても軽度。・原発性膵リンパ腫14例のCT検討では、平均長径約8cmの大きな腫瘤で、遅延相にかけて均一に増強し、全例で膵周囲脂肪織の濃度上昇を伴った。血管の取り囲みはみられても血管浸潤はなく、膵管拡張は14例中5例にとどまった。

・膵悪性リンパ腫は膵癌や自己免疫性膵炎との鑑別が問題となる。

膵悪性リンパ腫の画像所見

・造影CTで膵実質より低吸収値を呈する。平衡相では膵実質とほぼ等吸収値。

・主膵管や周囲血管の構造は比較的保たれる。

・周囲所属リンパ節や大動脈周囲リンパ節に腫脹を伴うことあり。腎静脈レベルより尾側のリンパ節腫大は膵癌ではみられにくく、膵リンパ腫を示唆する所見とされる。また膵管浸潤があっても尾側膵管の著明な拡張を来しにくい。

・他の悪性リンパ腫と同様に、MRIではT1強調像にて低信号、T2強調像にて淡い高信号を呈し、DWIにて著明な高信号を呈する。

膵臓の乏血性腫瘤:膵癌と膵悪性リンパ腫の比較

膵臓で造影されにくい(乏血性の)腫瘤の代表は通常型の膵癌で、膵悪性リンパ腫もこれに似ます。見分けるポイントを表にまとめます。

所見	膵癌(通常型)	膵悪性リンパ腫
主膵管	腫瘍より尾側の膵管が拡張しやすい	膵管に浸潤しても著明な拡張は少ない
周囲の血管	浸潤して狭窄・閉塞させやすい	取り囲んでも浸潤はまれ
リンパ節	腎静脈より尾側の腫大はみられにくい	腎静脈より尾側のリンパ節腫大を伴うことがある
大きさ・造影	境界不明瞭な乏血性腫瘤	大きく均一で、遅延相にかけて均一に増強
治療	切除が中心	化学療法などが中心で、手術による病期診断は必要としない

大きく均一な腫瘤なのに膵管や周囲の血管が保たれているときは、膵リンパ腫を考えて手術ではなく生検をすすめることが大切です(Merkle 2000、Boninsegna 2018)。

症例　60歳代男性　体重減少・腹痛

引用：Radiopaedia(Multifocal visceral lymphoma)

造影CT横断像(門脈相)です。膵頭部〜体部に大きく内部が均一な軟部組織腫瘤があり、腫瘤の中を走る血管は狭窄なく保たれています。報告では膵管・胆管の拡張はなく、肝・脾・腎にも病変を伴うびまん性大細胞型B細胞リンパ腫でした。

腹痛・体重減少・黄疸などが続くときは、早めに医療機関を受診してください。

あわせて読みたい：腎リンパ腫のCT・MRI

参考文献

1. Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(3):671-5. PubMed
2. Boninsegna E, Zamboni GA, Facchinelli D, et al. CT imaging of primary pancreatic lymphoma: experience from three referral centres for pancreatic diseases. Insights Imaging. 2018;9(1):17-24. PubMed
3. Fujinaga Y, Lall C, Patel A, et al. MR features of primary and secondary malignant lymphoma of the pancreas: a pictorial review. Insights Imaging. 2013;4(3):321-9. PubMed