網嚢(もうのう)とは、胃の後ろ・膵臓の前にある腹膜の袋で、おなかの大きな腹膜腔とはウィンスロー孔(網嚢孔)という入口1か所だけでつながっています。CTで胃の後ろにたまった液体や血を見て「胃の中かな？」と迷ったことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、網嚢とウィンスロー孔の場所、網嚢にたまるもののCT所見、ウィンスロー孔ヘルニア、腸間膜・大網を血管で見分けるこつまでを症例で整理します。
先に結論
- 網嚢とは、胃と小網の後ろ・膵臓の前にある腹膜の袋。大腹膜腔とつながる生来の開口部がウィンスロー孔(網嚢孔)。
- ウィンスロー孔は肝十二指腸間膜のすぐ後ろ・下大静脈の前。ここから腸が入り込むとウィンスロー孔ヘルニア(内ヘルニア)。
- CTでは胃の後ろにたまった液体・空気・血が網嚢の手がかり。腸間膜・大網は中を走る血管で見分ける。
目的から読む: 網嚢とは・場所 / ウィンスロー孔とは / 冠状断の形 / 網嚢のCT所見 / 網嚢内血腫の症例 / ウィンスロー孔ヘルニア / 腸間膜・大網の見分け方
網嚢(omental bursa)とは？ 場所は胃の後ろ・膵臓の前
網嚢とは、胃の後ろと膵臓の前のあいだにある、腹膜で囲まれた袋状のすき間です。英語では omental bursa、または lesser sac(小腹膜腔)と呼びます。ふだんはつぶれていて、CTではほとんど見えません。
網嚢(omental bursa)
- 胃の後ろにある腹膜腔の一部です。
- 前は胃の後壁と小網、後ろは膵臓を覆う腹膜など、左は脾門付近の胃脾間膜・脾腎間膜、下は横行結腸間膜に接します。上陥凹は尾状葉の後方で横隔膜へ向かいます。
- 横断像では、胃の後壁と膵臓の前面を目印に探します。
ウィンスロー孔(網嚢孔)とは？ 肝十二指腸間膜のすぐ後ろの入口
ウィンスロー孔(網嚢孔、epiploic foramen)とは、網嚢と大腹膜腔をつなぐ生来の開口部です。場所は、肝臓の下面で、肝十二指腸間膜(小網の右の端)のすぐ後ろ、下大静脈の前です。
- 入口は、網嚢孔(epiploic foramen、Winslow’s foramen)と呼ばれ、肝十二指腸靭帯(小網)の背側に位置する。
- 入口の前は肝十二指腸間膜(門脈・総胆管・固有肝動脈が通る)、後ろは下大静脈、上は肝臓の尾状葉、下は十二指腸の最初の部分(球部)である。
網嚢を冠状断で見ると？「いいね」の形で覚える
冠状断で見ると、網嚢は入口(ウィンスロー孔)・上へ伸びる上陥凹・左へ広がる本体の位置関係が分かります。上陥凹を親指、本体を握りこぶしに見立てると覚えやすく、見え方は断面や網嚢の広がりで変わります。
網嚢のCT所見: 胃の後ろにたまる液体・空気・血
網嚢はふだん見えませんが、液体・空気・血・腫瘤・入り込んだ腸がたまると、胃の後ろの袋として見えてきます。網嚢は腹膜腔の中で病気が広がる通り道にもなります(Elmohr 2020)。
- 腹腔内なので、消化管穿孔の際にfree air(腹腔内遊離ガス)が存在したり、腹水や、血腫が限局的に存在することがあるので、注意が必要。
| 網嚢にたまるもの | おもな原因 | CTで見るところ |
|---|---|---|
| 液体(滲出液) | 急性膵炎 | 膵臓のまわりの脂肪の濃度上昇とつながっているか |
| 空気・液体 | 胃の後壁の潰瘍の穿孔 | 胃の後ろに限られたfree airや液体がないか |
| 血液 | 外傷、血管病変、腫瘍からの出血など | 単純CTでの高吸収、造影CTでの造影剤漏出・動脈瘤など |
| 胆汁 | 胆道の損傷など | 胆道との位置関係 |
| 腫瘤・リンパ節 | 腫瘍の播種、リンパ節腫大 | 胃の後ろの充実成分 |
| 腸管 | ウィンスロー孔ヘルニア(内ヘルニア) | 胃の後ろの腸管、網嚢孔へ続く腸間膜血管 |
網嚢の病変は、貯留液(漏出液・滲出液・胆汁・血液)、腫瘤(腫瘍やリンパ節腫大)、内ヘルニアの3つの形で画像に現れます(Elmohr 2020)。
膵炎の液体の広がりと分類は急性膵炎のCT画像診断で、胃・十二指腸の穿孔でのfree airの探し方は上部消化管穿孔のCTで、症例と合わせて見られます。
網嚢内血腫のCT症例
急性の網嚢内血腫は、単純CTで胃の後ろ、膵臓の前の高吸収域として見えることがあります。横断と矢状断で胃壁との位置関係を確認し、必要に応じて造影CTで出血源を探します。
症例 70歳代女性 特発性網嚢内血腫
横断像においても、矢状断像においても、胃の背側の網嚢内に高吸収血腫があることがわかる。
経過観察にて血腫は消失。原因はわからず、特発性網嚢内血腫と診断されました。
症例 70歳代男性 多発HCCあり、肝不全あり。網嚢内血腫あり。
胃の背側に高吸収血腫を認めており、網嚢内血腫であることがわかります。
ウィンスロー孔ヘルニアとは？ 原因とCT所見
ウィンスロー孔ヘルニアとは、小腸や盲腸がウィンスロー孔を通って網嚢の中に入り込む内ヘルニアです。まれですが、閉鎖ループや絞扼を伴うことがあり、疑うときは早めに外科へ相談します。
- 小腸に加え、盲腸や右側結腸が入り込むことがあります。手術歴のない患者にも起こります。
- 移動盲腸など腸管の可動性が高いことや、網嚢孔が広いことなどが関与すると考えられています(Moris 2019)。
造影CTでは、網嚢内にある腸管と、門脈の後ろ・下大静脈の前を通る腸間膜血管を追います。閉鎖ループ、腸管壁の造影低下、腸間膜浮腫なども確認し、疑わしい場合は速やかに外科へ相談します。
内ヘルニアの種類と、絞扼性腸閉塞になるしくみは内ヘルニアの分類は？絞扼性腸閉塞になる？で、ほかの入口と合わせて確かめられます。
腸間膜・大網とは？ 網嚢との関係と、血管で見分ける方法
腸間膜や大網は脂肪が主体で、CTでは境目が見えません。中を走る血管を目印にすると、どの腸間膜・大網かを見分けられます。
腸間膜・大網とは？網嚢との関係と、血管で見つける方法
網嚢は、大網(胃から垂れ下がる腹膜のひだ)や、小網(肝臓と胃をつなぐ)に囲まれた空間です。
| 構造 | CTで見つける目印 |
|---|---|
| 大網 | 胃大網動静脈(胃の大弯に沿う)。50人のMDCTで50人(100%)に描出され、大網の範囲を決める目印になる。胃結腸静脈は68%(Jin 2008) |
| 横行結腸間膜 | 中結腸動静脈(Charnsangavej 1993) |
| 上行結腸間膜 | 回結腸動静脈・右結腸動静脈(Charnsangavej 1993) |
| 下行・S状結腸間膜 | 下腸間膜静脈(Charnsangavej 1993) |
| 小腸間膜の根部 | 上腸間膜静脈(SMV)の周囲で肝十二指腸間膜と連続し、胃結腸静脈幹の周囲で横行結腸間膜の右側と連続する。下腸間膜静脈は根部の左側を走る(Okino 2001) |
- 大網の下端部(垂れ下がっている部分)は位置が一定ではなく、48例中、横隔膜下に9例(19%)、右下腹部に10例(21%)ありました。大網は動くため、「どこにあるか」は人により違います(Jin 2008)。
- 大網は、感染や炎症を腹腔内に閉じ込める働きがあり、転移の好発部位でもあります。大網は脂肪組織が主体で、腹部の最も前方にあるため、CTやMRIで観察しやすく、大網をていねいに見ると腹部の病気の手がかりが得られます(Ghahremani 2023)。
- 膵炎や空腸憩室の穿孔などの炎症が小腸間膜に広がることがあり、小腸間膜の根部はいろいろな腹膜のひだと連続しています(Okino 2001)。
- 腹部CTを読むときは、病変のありそうな部位だけでなく、腸間膜と大網にも注意して観察します(Jeong 2021)。腹部CTの読み方は腹部CTの読み方にまとめています。
実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの腹部CTの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。全体の見方は腹部CTの解剖にまとめています。
よくある勘違い
Q. 胃の後ろの液体は、胃の中の液体？
胃壁の外で、胃と膵臓の間の網嚢に沿って広がるなら、網嚢内の液体を考えます。胃の壁がどちら側にあるかを、横断と矢状断で確かめます。膵炎や胃の後壁の穿孔の手がかりになります。
Q. ウィンスロー孔はCTで穴として見える？
通常は開口部を直接描出しにくいため、前の肝十二指腸間膜(門脈・総胆管・肝動脈)と、後ろの下大静脈のあいだのすき間を目印にします。
Q. 手術歴がなければ、内ヘルニアは考えなくていい？
ウィンスロー孔ヘルニアのように、手術歴がなくても起こる内ヘルニアがあります。胃の後ろに集まった拡張小腸と、入口へ集まる腸間膜の血管を探します。
今日のまとめ
- 網嚢は胃の後ろ・膵臓の前の袋。大腹膜腔との生来の開口部はウィンスロー孔で、門脈と下大静脈が目印。
- 胃の後ろの液体・空気・血は胃の壁の外かを見る。膵炎・胃の後壁の穿孔・血腫を考える。
- 網嚢内に腸管があれば、腸間膜血管を追ってウィンスロー孔ヘルニアを評価する。腸間膜・大網は血管で見分ける。
参考文献
- Elmohr MM, Blair KJ, Menias CO, et al. The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes. AJR Am J Roentgenol. 2020;215(4):843-851. PubMed
- Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(3):703-17. PubMed
- Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, et al. CT of internal hernias. Radiographics. 2005;25(4):997-1015. PubMed
- Moris D, Tsilimigras DI, Yerokun B, et al. Foramen of Winslow Hernia: a Review of the Literature Highlighting the Role of Laparoscopy. J Gastrointest Surg. 2019;23(10):2093-2099. PubMed
- Charnsangavej C, DuBrow RA, Varma DG, et al. CT of the mesocolon. Part 1. Anatomic considerations. Radiographics. 1993;13(5):1035-45. PubMed
- Okino Y, Kiyosue H, Mori H, et al. Root of the small-bowel mesentery: correlative anatomy and CT features of pathologic conditions. Radiographics. 2001;21(6):1475-90. PubMed
- Jin H, Min PQ, Yang ZG, et al. A study of multi-detector row CT scan on greater omentum in 50 individuals: correlating with anatomical basis and clinical application. Surg Radiol Anat. 2008;30(1):69-75. PubMed
- Ghahremani GG. CT and MR imaging of the greater omentum: Pictorial essay. Clin Imaging. 2023;101:22-31. PubMed
- Jeong WK. [Imaging of Mesentery and Omentum]. Taehan Yongsang Uihakhoe Chi. 2021;82(2):335-346. PubMed
- Walker LA, Weens HS. Radiological Observations on the Lesser Peritoneal Sac. 原文
- ACR Appropriateness Criteria. Suspected Small-Bowel Obstruction. 原文
- Unveiling the Foramen of Winslow: A Case Report of Internal Hernia and Its Surgical Implications. 原文
模式図は本記事用に作成しました。症例画像は元記事の画像です。
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70歳代女性の特発性網嚢内血腫の症例ですが、症例報告などされているでしょうか。
もしされているようであれば、発表された学会の会議録や、掲載されている雑誌などの情報を教えていただきたいのですが。
山西先生
コメントありがとうございます。
症例報告などはしていないです。自施設での症例です。よろしくお願いします。
先ほど、文献情報の問い合わせした者です。
何のご挨拶もせず、依頼内容のみを送ってしまい、失礼しました。
長崎県で内科勤務医をしている者です。
つい最近、似たような症例を経験したので、文献を探しているところで、このサイトの症例をみつけたので、問い合わせをいたしました。
よろしくお願いいたします。