中枢神経系原発悪性リンパ腫(PCNSL)のMRI画像所見｜脳の悪性リンパ腫の特徴と鑑別

先に結論：中枢神経系原発悪性リンパ腫(PCNSL)のMRI所見

• 脳・脊髄・目に最初にできる悪性リンパ腫で、ほとんどがびまん性大細胞型B細胞リンパ腫です。高齢者に多く、免疫不全(HIVなど)の人にも起こります。治療は大量メトトレキサートを中心とした化学療法などです
• MRIでは、脳室のまわり・脳梁・基底核など脳の深い部分にでき、均一に強く染まる(ベタっとした造影)腫瘤、拡散強調像で高信号・ADC低値(細胞がぎっしり詰まっている)が特徴です。CTではやや白く(高吸収)見えます。脳梁を越えて左右に広がることもあります
• ステロイドで一時的に小さく(消えることも)なるため、生検の前にステロイドを使うと診断が難しくなることがあります(短期間の使用では診断に影響しなかった例が多いとの報告もあります)。膠芽腫・転移・脳膿瘍・脱髄性疾患などと見分けます。免疫不全の人ではリング状に染まることもあります

中枢神経系原発悪性リンパ腫(primary central nervous system[CNS]lymphoma:PCNSL)

• 新たに診断される中枢神経系腫瘍の約4%を占めるまれな節外性リンパ腫で、米国の登録データでは発生率は10万人年あたり0.47、75歳以上の高齢者で増えている(Villano 2011)。
• PCNSLの大部分はびまん性大細胞型B細胞リンパ腫(DLBCL)。>>>low‐grade lymphoma、Burkittリンパ腫、T細胞系リンパ腫など。
• そのため免疫染色ではCD20などのB細胞マーカーが陽性となる。
• 高齢者に多く、男性に多い(Villano 2011)。
• HIV感染などの免疫不全患者にも合併しやすい。
• 脳・脊髄・髄液・眼に限ってできる病気で、全身には病変がない(Grommes 2017)。眼だけに最初に出るタイプは原発性硝子体網膜リンパ腫(PVRL)と呼ばれる(Soussain 2021)。
• 中枢神経系のどこにでも生じるが、テント上の脳脊髄液に接する部位(水際)に見ることが多い。好発部位は、脳室周囲白質、脳梁、基底核など。
• 脳梁を介して左右対称性に進展する(butterfly pattern)のが特徴的で、このような進展を来すのは、悪性リンパ腫と膠芽腫が代表的。
• 多発することも多く、23例の検討では12例(52%)が多発だった(Johnson 1997)。
• ステロイドに反応良好で、投与後数日で著明に縮小することがある。ステロイドは腫瘍を退縮させ、生きた組織を採りにくくして診断を遅らせる原因になりうる(Kam 2020)。
• ステロイド投与のみあるいは、無治療でサイズ縮小すればリンパ腫を疑う。
• 血液脳関門(BBB)のため使用できる薬剤が限られる。大量メトトレキサートの導入で予後は改善したが、効果が持続するのは約半数で、晩期の神経毒性が問題となる。メトトレキサートを中心とした化学療法が行われる。大量メトトレキサートは初回治療の基盤とされ、その後に放射線治療・維持療法・自家幹細胞移植併用の大量化学療法などの地固め療法を行うことが多い。それでも再発は多く、5年生存率は30〜40%にとどまる。
• 化学療法(high dose MTX)＋放射線療法により白質脳症を発生させる可能性あり。特に高齢者で注意が必要。

中枢神経系原発悪性リンパ腫の画像所見

• CT上やや高吸収を示す。細胞密度が高い腫瘍であることを反映。
  参考）CTで高吸収を呈する脳腫瘍：悪性リンパ腫、髄芽腫、胚腫
• 均一な中等度以上のベタ〜とした増強効果を示す。
• 免疫不全患者では、多発性でリング状の造影増強効果を示すことが多く、壊死・出血が見られることもある。（なのでHIV患者において、トキソプラズマとの鑑別が問題になる）
• T1強調像では軽度低~等信号、T2強調像では低~高信号までさまざま。23例61病変の検討では、T1強調像ではすべて等〜低信号、T2強調像では53%が等〜低信号で、造影された病変は91%だった(Johnson 1997)。
• DWIにて高信号、ADC信号低下あり。
• 転移ほどランダム分布ではない。
• 多発性の増強効果の場合、膠芽腫よりも、よりリンパ腫らしい。
• 壊死、出血、石灰化はまれ。

眼と髄液も調べる理由(病変の広がりの評価)

PCNSLは脳の腫瘤だけでなく、眼(硝子体・網膜)や髄液にも広がることがあります。そのため、診断時の評価には、神経画像、ステロイドの使用歴、眼科での診察、髄液の細胞診が含まれます(Abrey 2005)。眼の病変は脳のMRIだけでは分かりません。

• 眼の病変(PVRL)は、見た目は穏やかな経過でも視力が失われることがあり、中枢神経への再発が死亡の主な原因とされています。リンパ腫細胞は硝子体の中では壊れやすく、見つけられないこともあるため、眼科医と病理医の連携が必要です(Soussain 2021)。
• 画像で疑う側の役割は、造影MRIをステロイドを使う前に撮ること、脳室や髄膜、脳神経に沿った造影がないかを見ること、全身の評価(PETなど)につなげることです。標準化したMRI・PETの撮り方は、国際PCNSL共同研究グループが提案しています(Barajas 2021)。
• 目のかすみ・飛蚊症・視力低下を伴う場合は、眼科の受診も必要です。

ステロイドのあとで消える病変(ゴースト腫瘍)にどう対応するか

• 造影される脳腫瘤にステロイドを使うと、PCNSLでは一時的に小さくなる、または消えることがあります。そのあと生検をしても、診断に足る腫瘍組織が採れないことがあります(Kam 2020)。
• 一方で、PCNSLと確定した54人の検討では、18人が生検・手術の前にステロイドを使っていました。ほとんどは1〜2日の使用で、そのうち診断のために2回目の処置が必要だったのは1人だけでした。短期間であれば診断に影響しない例が多いとされ、生検の直前に再度、定位的なMRI撮影をして病変が残っているかを確認する方法も提案されています(Bullis 2020)。
• MRIで脳室周囲に均一に造影される病変があり、リンパ腫を疑うときは、ステロイドを使う前に造影MRIを撮ることと、使用歴を主治医・病理医に共有することが大切です。

傍鞍部・下垂体部のリンパ腫は、下垂体腺腫と見分けられるか

下垂体にできる原発性リンパ腫はまれですが、下垂体腺腫と間違われやすい病気です。成人の免疫が正常な人43例のまとめでは、診断時の平均年齢は58.9歳で、脳神経麻痺が70.5%、頭痛が56.8%、視野障害が40.9%にみられ、尿崩症は30.8%、前葉の機能低下は58.9%でした。画像では、鞍上部に及ぶ浸潤性の腫瘤が65.9%、海綿静脈洞に及ぶものが40.9%でした(Caputo 2020)。33例のまとめでも、トルコ鞍内にとどまることはまれで、多くは鞍上部や傍鞍部に広がっていました(Tarabay 2016)。

• 手がかり：高齢、短期間で進む視力障害・脳神経麻痺、下垂体機能低下に加え、尿崩症があること、鞍外へ広がる浸潤性の腫瘤であること。
• 画像だけでは下垂体腺腫と区別できないことも多く、最終診断は病理で行います。リンパ腫を疑うときは手術前にステロイドを使わず、血液内科・脳外科・内分泌科で相談します。

症例　40歳代男性　頭痛、進行する意識の混乱

引用：Radiopaedia(Primary CNS lymphoma)

造影T1強調像横断で、正中の脳深部(第3脳室〜側脳室前角の後方)に、均一に強く造影される分葉状の腫瘤を認めます。視床下部から脳室にかけて広がる腫瘤で、生検で中枢神経系原発悪性リンパ腫と確定しています。

悪性リンパ腫の鑑別診断は？

• 膠芽腫（腫瘍内出血や壊死を伴うことが多く、不整形で不均一な厚さのリング状濃染）
• 転移性腫瘍（多発し周囲の浮腫が強い）
• 脳膿瘍(DWIで内部が著明な高信号、T2WIで被膜が低信号。造影後均一な厚さのリング状増強効果)
• 脱髄性疾患(増強効果が乏しい)
• 免疫不全ならばトキソプラズマ症、PML（通常造影されない。）との区別が問題になる(Sakai 2021)

悪性リンパ腫と膠芽腫のMRIでの違い

	悪性リンパ腫(PCNSL)	膠芽腫
造影のしかた	均一にベタっと造影	不整な厚いリング状
壊死・出血	まれ(免疫不全では起こりうる)	多い
拡散強調像・ADC	高信号・ADC低値	充実部はさまざま
灌流画像	血流の増加は目立たないことが多い	血流が増加

22研究1182例のメタ解析では、MRIによる悪性リンパ腫と膠芽腫の区別は感度91%、特異度89%で、灌流画像(DSC・ASL)を使った研究では感度93%、特異度91%でした(Suh 2019)。

悪性リンパ腫のMRIでよくある疑問(Q&A)

Q. PCNSLとDLBCLの違いは？
A. DLBCLはリンパ腫の組織型の名前で、PCNSLは脳・脊髄・目・髄液に限ってできるリンパ腫です。PCNSLの大部分は組織型がDLBCLで、全身のほかの場所には病変がありません(Grommes 2017)。

Q. 造影MRIは必要ですか？
A. 造影MRIは中枢神経系のリンパ腫を見つける第一選択の検査です(Haldorsen 2011)。ステロイドを使う前に撮ることが大切です。

Q. リンパ腫の名前は、いまはどう呼ばれていますか？
A. 脳・脊髄・髄液・眼に限ってできる大細胞型B細胞リンパ腫が大部分で、「中枢神経系原発びまん性大細胞型B細胞リンパ腫」などと呼ばれます(Grommes 2017、Schaff 2022)。病名や分類は更新されることがあるため、診断書の表記は主治医に確認してください。

Q. 目の症状はありませんが、眼科の検査は必要ですか？
A. PCNSLの診断時の評価には眼科での診察が含まれます(Abrey 2005)。症状がなくても検査の対象になりますので、主治医の指示に従ってください。

Q. 頭痛や意識の混乱が続くときは？
A. 脳の病気の可能性があるため、早めに医療機関(脳神経外科・神経内科)を受診してください。

※脳室上衣への進展が典型的で、血管周囲腔に沿った刷毛で掃いたような造影効果を見た場合はPCNSLを考慮する。

参考：よくわかる脳MRI(第3版)P123

参考文献

1. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson EM. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(6):984-92. PubMed
2. Grommes C, DeAngelis LM. Primary CNS Lymphoma. J Clin Oncol. 2017;35(21):2410-2418. PubMed
3. Schaff LR, Grommes C. Primary central nervous system lymphoma. Blood. 2022;140(9):971-979. PubMed
4. Sakai M, Higashi M, Fujiwara T, et al. MRI imaging features of HIV-related central nervous system diseases: diagnosis by pattern recognition in daily practice. Jpn J Radiol. 2021;39(11):1023-1038. PubMed
5. Villano JL, Koshy M, Shaikh H, et al. Age, gender, and racial differences in incidence and survival in primary CNS lymphoma. Br J Cancer. 2011;105(9):1414-8. PubMed
6. Johnson BA, Fram EK, Johnson PC, et al. The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system: comparison with histopathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(3):563-72. PubMed
7. Suh CH, Kim HS, Jung SC, et al. MRI as a diagnostic biomarker for differentiating primary central nervous system lymphoma from glioblastoma: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2019;50(2):560-572. PubMed
8. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et al.. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23(22):5034-43. PubMed
9. Barajas RF, Politi LS, Anzalone N, et al.. Consensus recommendations for MRI and PET imaging of primary central nervous system lymphoma: guideline statement from the International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group (IPCG). Neuro Oncol. 2021;23(7):1056-1071. PubMed
10. Bullis CL, Maldonado-Perez A, Bowden SG, et al.. Diagnostic impact of preoperative corticosteroids in primary central nervous system lymphoma. J Clin Neurosci. 2020;72:287-291. PubMed
11. Kam KL, Brooker SM, Mao Q, et al.. Newly diagnosed enhancing lesions: Steroid initiation may impede diagnosis of lymphoma involving the central nervous system. J Clin Neurosci. 2020;81:61-64. PubMed
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13. Caputo M, Prencipe N, Bisceglia A, et al.. Primary Pituitary Lymphoma As Rare Cause Of A Pituitary Mass And Hypopituitarism In Adulthood. Endocr Pract. 2020;26(11):1337-1350. PubMed
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