膵鉤部(すいこうぶ)はどこ？膵鉤部癌で黄疸が出にくい理由とSMA・十二指腸浸潤のCT

先に結論：膵鉤部癌の特徴

• 膵鉤部(すいこうぶ)は、膵頭部の下から左へかぎ(鉤)のように回り込み、上腸間膜動静脈(SMA・SMV)の後ろに入り込む部分です
• ここにできた膵がんは、胆管・主膵管から離れているため黄疸や膵管の拡張が出にくく、見つかりにくいのが特徴です。一方で、すぐ下の十二指腸(水平部)に広がって通過障害(嘔吐)を起こしたり、SMAのまわりの神経叢・腸間膜に広がりやすかったりします
• 造影CTでは膵鉤部の造影の弱い(黒っぽい)腫瘤として見え、SMA・SMVとの接し方(浸潤の程度)が手術できるかどうかの判断に重要です。限局した慢性膵炎や自己免疫性膵炎との区別も必要です

膵鉤部癌

・膵鉤部は腹側膵由来。

・直接十二指腸水平脚の上壁と接しているため、下方の十二指腸水平脚に容易に浸潤し、十二指腸狭窄による嘔吐で発症することがある。

・また、小腸間膜を走るSMAやSMVにも近く、SMA周囲神経叢浸潤、腸間膜浸潤の頻度が高い。

・CBDやMPDへの浸潤は膵頭部まで浸潤しないと生じないため、閉塞性黄疸や膵炎の症状は認められないことが多い。MDCTで鉤部癌と鉤部以外の膵頭部癌を比べた検討でも、鉤部癌では総胆管・主膵管の拡張や黄疸が有意に少なく、SMAの全周性浸潤(encasement)と神経周囲浸潤が有意に多くみられました(Padilla-Thornton 2012)。

・鑑別診断は、膵鉤部に限局した慢性膵炎(腫瘤形成性膵炎)、線維化を伴う慢性膵炎、限局性腫瘤を形成するIgG4関連の自己免疫性膵炎など。早期の膵癌は、周囲膵と同程度の濃度・小ささ・鉤部という見えにくい位置のためにCTで見逃されることがあると指摘されています(Elbanna 2020)。胆管・膵管の拡張がなくても、鉤部の輪郭のふくらみやSMA周囲脂肪の濃度上昇を意識して読むことが大切です。

参考)画像診断2010年11月　膵管癌の画像診断　金沢大学　蒲田敏文先生

実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの腹部CTの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。全体の見方は腹部CTの解剖にまとめています。

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参考文献

1. Padilla-Thornton AE, Willmann JK, Jeffrey RB. Adenocarcinoma of the uncinate process of the pancreas: MDCT patterns of local invasion and clinical features at presentation. Eur Radiol. 2012;22(5):1067-1074. PubMed
2. Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology. 2014;270(1):248-260. PubMed
3. Elbanna KY, Jang HJ, Kim TK. Imaging diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma: a comprehensive review. Insights Imaging. 2020;11(1):58. PubMed
4. Deshmukh SD, Willmann JK, Jeffrey RB. Pathways of extrapancreatic perineural invasion by pancreatic adenocarcinoma: evaluation with 3D volume-rendered MDCT imaging. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(3):668-74. PubMed