肝臓の多血性偽病変の鑑別診断(THAD・APシャント・third inflowの画像所見)

先に結論：肝臓の多血性偽病変

造影CTの動脈相で肝臓の一部が腫瘍のように染まるのに、実際は腫瘍でないものを多血性偽病変と呼びます
原因はAPシャント(肝硬変・腫瘍周囲・肝生検後)や、門脈以外の血流(third inflow:胆嚢静脈・右胃静脈・傍臍静脈)で、胆嚢床・S4背側・鎌状間膜付近に出やすいです
THAD(一過性肝実質濃染)は動脈相だけ肝臓の一部が濃く染まる現象で、APシャントや門脈血流の低下で起こります
くさび形・被膜下・門脈相以降で周りと同じになる・EOB肝細胞相で抜けないなら偽病変を考えます

肝臓の多血性偽病変の鑑別

A-P shuntあるいは微小門脈塞栓(肝辺縁)
・腫瘍(HCC、血管腫、CCC、多血性の肝腫瘍)、
・肝硬変、
・肝臓穿刺後

third inflow
・胆嚢静脈還流：胆嚢床付近(S4,S5) 
・右胃静脈異所性還流：S4背側,S2背側 
・傍臍静脈還流：S4腹側鎌状靭帯付近

炎症周囲(膿瘍や胆嚢炎周囲) 

硬変肝

門脈閉塞

肋骨による圧迫：前区域

異所性左胃静脈(third inflow)：S2・S3背側。異所性左胃静脈は0.073%とまれですが、多くでS2・S3背側に、third inflowによる脂肪沈着の回避(fat sparing)と考えられる高吸収域がみられ、37.5%に肝動脈の破格を伴っていたと報告されています。

参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

THAD(一過性肝実質濃染)・third inflowとは

THADは造影CTの動脈相だけ肝実質が濃く染まり門脈相以降は周りと同じに戻る現象で、典型は肝辺縁の、境界が直線的なくさび形の濃染です。門脈血流が減った部分で肝動脈血流が代わりに増える(肝動脈緩衝反応)ために起こります(Kobayashi 2021)。腫瘤の膨らみやwashoutがなければ偽病変を考えます。
third inflowは、門脈を通らずに直接肝臓へ入る静脈(胆嚢静脈・傍胆管静脈系・傍臍静脈系)で、流入部が偽病変や脂肪沈着・focal sparingになります(Kobayashi 2021)。

APシャントの見分け方と、下横隔動脈のピットフォール

腫瘍に見えるAPシャント：肝細胞癌の疑いでTACEに紹介された803例の検討では、腫瘍でない動脈門脈シャント29病変が動脈相で多血性腫瘍のように見えました。大きさは1.0〜7.9cm(平均2.9cm)で、86%がくさび形、全例が内部均一、31%で動脈相に門脈枝が早く写る線状・分枝状の構造がみられました。門脈相では69%が周りと同じ濃さ、31%がわずかに高吸収で、リピオドールはほとんど溜まりませんでした(Kim 1998)。くさび形・均一・門脈の早期描出・門脈相で目立たなくなる、がそろえばシャントを考えます。
下横隔動脈：下横隔動脈は肝細胞癌を栄養する肝外側副路として最も多い血管です。下横隔動脈からは肺へ抜けるシャント(体循環-肺シャント)や胃への枝が出ることがあり、血管造影ではこれを腫瘍濃染と取り違えないよう注意が要ります(Kim 2023)。

症例　50歳代男性　肝硬変、肝腫瘍のラジオ波焼灼療法(RFA)後

一過性肝実質濃染(THAD) 造影CT動脈相横断像
引用：Radiopaedia(Transient hepatic attenuation differences (THAD))

造影CT動脈相の横断像で、肝左葉の前方に斑状・地図状の濃染域を認めます。腫瘤としての形はなく、本症例では左肝動脈と門脈左枝の間の動脈門脈短絡(A-Pシャント)による一過性肝実質濃染(THAD)とされています。

参考文献

Kobayashi S. Hepatic pseudolesions caused by alterations in intrahepatic hemodynamics. World J Gastroenterol. 2021;27(46):7894-7908. PubMed
Tian JL, Zhang JS. Hepatic perfusion disorders: etiopathogenesis and related diseases. World J Gastroenterol. 2006;12(20):3265-70. PubMed
Cural Kula G, Durur Karakaya A. CT imaging of third inflow cases: a hidden cause of surgical complications and liver pseudolesions. BJR Case Rep. 2025;11(4):uaaf042. PubMed
Ramanathan S, Raghu V, Virmani V, et al. Unveiling the unreal: Comprehensive imaging review of hepatic pseudolesions. Clin Imaging. 2021;80:439-453. PubMed
Ünal E, Karcaaltincaba M. Aberrant left gastric vein is associated with hepatic artery variations. Abdom Radiol (NY). 2019;44(9):3127-3132. PubMed
Kim TK, Choi BI, Han JK, et al. Nontumorous arterioportal shunt mimicking hypervascular tumor in cirrhotic liver: two-phase spiral CT findings. Radiology. 1998;208(3):597-603. PubMed
Kim HC, Miyayama S, Choi JW, et al. Hepatocellular Carcinoma Supplied by the Inferior Phrenic Artery or Cystic Artery: Anatomic and Technical Considerations. Radiographics. 2023;43(1):e220076. PubMed