肝のびまん性低吸収(黒い)の鑑別診断(画像診断)

先に結論：肝臓が全体に黒い(びまん性低吸収)ときの鑑別

単純CTで肝臓全体が黒く(低吸収に)見える原因で最も多いのは脂肪肝で、脾臓より黒いのが目安です
ほかに劇症肝炎・薬剤性肝障害・Budd-Chiari症候群などの血流障害・アミロイドーシス・びまん性の腫瘍浸潤でも低吸収になることがあります
低吸収域とはCTで周りより黒く写る部分です。単純CTで肝のCT値40HU以下や脾臓より10HU以上低いことが脂肪肝の基準の例です
脂肪かどうかはMRIのchemical shift(out of phaseで信号低下)で確かめられます。現在は、化学シフトを利用したMRI(プロトン密度脂肪分画:PDFF)が肝臓の脂肪量を最も正確・精密に測れる方法として確立しており、CTは偶然見つかる脂肪肝の検出と定量に重要とされています。

肝臓の低吸収域とは

「低吸収域」は、CT値(HU)が周りより低く黒っぽく写る部分のことです。肝臓全体が黒ければ脂肪肝などのびまん性の病気、一部だけが黒ければ嚢胞・腫瘍・膿瘍などを考えます。単純CTでの脂肪肝の判定には、肝のCT値40HU以下や、肝が脾より10HU以上低いことなどの基準が使われます(Garg 2023)。

肝のびまん性低吸収(黒い)の鑑別診断

脂肪性

脂肪肝
主な背景：肥満、糖尿病、アルコール
小滴性脂肪化：Reye症候群、テトラサイクリンなどの薬剤、妊娠性急性脂肪肝(Hautekeete 1990)
アルコール性肝炎、肝硬変
MASH(旧NASH)

症例　成人男性　飲酒後の糖尿病性ケトアシドーシス

びまん性脂肪肝単純CT 横断像
引用：Radiopaedia(Diffuse hepatic steatosis)

単純CT横断像で、肝臓全体がびまん性に低吸収を示し、肝内の血管が肝実質より白く浮き出て見えます。肝実質に置いた関心領域のCT値は約-9HUと非常に低く、高度のびまん性脂肪肝の所見です。

びまん性の腫瘍浸潤

肝細胞癌
転移
悪性リンパ腫など

他のびまん性疾患

劇症肝炎(壊死部が単純CTで低吸収:Murakami 1996)
薬剤性肝炎
Budd-Chiari症候群などの血流障害(Boll 2009)
アミロイドーシス(肝全体が均一に低吸収となった症例報告:Suzuki 1986)

Q. 健診のCTで「肝臓に低吸収域」と言われたら？
A. 全体なら脂肪肝が多く、一部だけなら嚢胞から腫瘍まで幅があります。追加の検査が必要なこともあるので、医療機関で確認してください。

参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

参考文献

Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, et al. Fatty liver: imaging patterns and pitfalls. Radiographics. 2006;26(6):1637-53. PubMed
Pickhardt PJ, Blake GM, Graffy PM, et al. Liver Steatosis Categorization on Contrast-Enhanced CT Using a Fully Automated Deep Learning Volumetric Segmentation Tool: Evaluation in 1204 Healthy Adults Using Unenhanced CT as a Reference Standard. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(2):359-367. PubMed
Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542-1556. PubMed
Starekova J, Hernando D, Pickhardt PJ, et al. Quantification of Liver Fat Content with CT and MRI: State of the Art. Radiology. 2021;301(2):250-262. PubMed
Boll DT, Merkle EM. Diffuse liver disease: strategies for hepatic CT and MR imaging. Radiographics. 2009;29(6):1591-614. PubMed
Garg T, Chu LC, Zimmerman SL, et al. Prevalence of Hepatic Steatosis in Adults Presenting to the Emergency Department Identified by Unenhanced Chest CT. Curr Probl Diagn Radiol. 2023;52(1):35-40. PubMed
Hautekeete ML, Degott C, Benhamou JP. Microvesicular steatosis of the liver. Acta Clin Belg. 1990;45(5):311-26. PubMed
Murakami T, Baron RL, Peterson MS. Liver necrosis and regeneration after fulminant hepatitis: pathologic correlation with CT and MR findings. Radiology. 1996;198(1):239-42. PubMed
Suzuki S, Takizawa K, Nakajima Y, et al. CT findings in hepatic and splenic amyloidosis. J Comput Assist Tomogr. 1986;10(2):332-4. PubMed