自己免疫性膵炎(AIP)のCT・MRI画像診断｜IgG4関連疾患と膵癌との鑑別

先に結論：自己免疫性膵炎(AIP)とCT・MRI

• 自己免疫性膵炎は、多くがIgG4関連疾患の膵病変(1型)で、中高年の男性に多く、黄疸や膵臓の腫れで見つかります。膵がんとそっくりに見えることがあるのが最大の問題です
• 画像では膵臓がソーセージのように全体に腫れ(表面のでこぼこが消える)、周りに被膜のような縁(capsule-like rim)、造影で遅れてゆっくり染まるのが典型です。主膵管は途絶せず細く長く狭くなり、腫瘤の中を主膵管が貫く(duct-penetrating sign)のが膵がんとの違いです
• 血液のIgG4高値や、胆管・腎臓・唾液腺・後腹膜などの病変も手がかりになります。ステロイドがよく効く一方、膵がんの見逃しを防ぐため慎重な診断(必要なら組織検査)が大切です

この記事と関連記事の違い：この記事は、膵臓の病変(自己免疫性膵炎)の画像の解説です。合併しやすい胆管の病変は、IgG4関連硬化性胆管炎の記事で説明しています。

※黄疸や原因のわからない体重減少・糖尿病の悪化があるときは、消化器内科を受診してください。

自己免疫性膵炎とは？(autoimmune pancreatitis:AIP)

• 慢性膵炎の一亜型。原因は不明。
• 男性に多い。日本の2011年の全国調査では、男女比は約3.2対1、平均年齢は66.3歳だった(Kanno 2015)。国際コンセンサス診断基準(ICDC、2011年)では、AIPを1型と2型に分け、膵実質・膵管の画像、血清、他臓器病変、膵組織、ステロイド反応性(任意項目)の5項目をそれぞれ信頼度の高いレベル1と、レベル2の所見に分けて評価し、確診・準確診を判定する。1型と2型の区別がつかない例はAIP-NOSとされる。
• 血液所見ではIgG4が高値(135mg/dL以上)で、日本の2011年の全国調査では86.4%でこの値以上だった(Kanno 2015)。IgGも高値となることが多い。膵切除例をまとめた解析では、1型AIPでIgG4が高値だった感度は43%(21/49例)にとどまった(Karamya 2024)。ただし、IgG4が上昇しない例や、膵癌など他疾患でIgG4が軽度上昇する例もある。
• 病理学的には膵管周囲を中心としたリンパ球浸潤、形質細胞浸潤、閉塞性静脈炎、花筵状線維化を伴い、形質細胞はIgG4陽性を示す。
• 閉塞性黄疸(最多)、上腹部痛、背部痛、体重減少、糖尿病発症などの症状を呈し、膵癌の臨床像に類似する。
• 唾液腺(唾液腺腫脹)、涙腺、肺(間質性肺炎)、縦隔・肺門・膵周囲リンパ節、胆道(硬化性胆管炎)、腎(間質性腎炎)、後腹膜(後腹膜線維症)、前立腺、胃(胃潰瘍)、十二指腸(十二指腸乳頭腫大)などにさまざまな膵外病変を合併することが明らかとなっている。
• 膵外病変の検出にはGaシンチやFDG PETが有用である。
• 下部胆管狭窄に起因して、総ビリルビン上昇、胆道系酵素の上昇を高頻度に認める。
• 腫瘍マーカーのCA19-9も上昇することがあり(膵切除例のAIP 47例中23例、49%)、膵癌との鑑別には役立たない(Karamya 2024)。

自己免疫性膵炎の画像所見

• 主膵管狭細像(1/3以上の範囲)、duct penetrating sign。
  ※膵癌は拡張している主膵管が突然途絶するが、自己免疫性膵炎の場合は、スムーズに細くなる傾向があり、Icicle sign(つらら様)とも呼ばれる(Eur Radiol. 2015 Jun;25(6):1551-60)。
• 脂肪抑制T1強調像で膵実質の信号が低下(正常膵より暗い)。
• びまん性あるいは限局性膵腫大(膵表面の凹凸が消失し、sausage-like appearanceと呼ばれる)。
• 限局性腫大では、膵頭部腫大の頻度が高い。
• ダイナミックでは、早期で点状に濃染、後期相で内部均一な濃染。限局型AIPと膵癌を比べたCTの検討では、膵実質相の点状濃染(dotted enhancement)、duct-penetrating sign、被膜様構造(capsule-like rim)が独立した鑑別点で、複数の所見を組み合わせると感度82%・特異度98%でAIPを診断できたと報告されています。
• CTおよびMRIでは膵周囲の被膜様変化(capsule-like rim）が特徴的。この変化は線維化によると考えられており、早期には造影不良であるが、平衡相にかけて緩徐に増強。MRでは低信号。
• 脾静脈の狭窄・閉塞に伴う側副血行路の発達が見られることがある。炎症の波及に伴う血栓形成や慢性炎症に伴う線維化に起因すると思われる。

症例　60歳代男性

膵の分葉状構造は消失し、びまん性に腫大あり。体尾部には早期相から辺縁に造影不良域を認めており、被膜様構造(capsule-like rim)を認めている。

自己免疫性膵炎を疑う所見です。

症例　70歳代男性

膵はびまん性に腫大し、正常の分葉構造は消失。有意な主膵管の拡張所見なし。

自己免疫性膵炎が疑われる。

両側肝内胆管から総胆管には拡張あり。膵内胆管にて閉塞が疑われる。肝門部では胆管壁の肥厚を認め、同部位で総胆管は細くなり、同部位より末梢の肝内胆管にて拡張が目立つ。

IgG4関連胆管炎の疑い。

症例 60歳代男性

膵はびまん性に腫大し、正常の分葉構造は消失。体尾部背側優位に造影効果不良な被膜様構造(capsule-like rim)を認めている。

自己免疫性膵炎が疑われる。

大動脈周囲および両側腎門部には軟部陰影を認めており、後腹膜線維症の疑い。

IgG4関連疾患の概念の変遷と、診断・分類基準

自己免疫性膵炎(1型)は、全身の臓器に病変をつくるIgG4関連疾患の膵病変と位置づけられています。基準は次のように変わってきました。

基準	内容	ポイント
国際コンセンサス診断基準(ICDC、2011年)	AIPを1型・2型に分け、画像・血清・他臓器病変・組織・ステロイド反応性の5項目で評価する(Shimosegawa 2011)	膵に限った基準。1型がIgG4関連疾患に当たる
IgG4関連疾患の包括診断基準(日本、2011年)	血清IgG4が135 mg/dLを超えること、組織でIgG陽性形質細胞の40%超がIgG4陽性で、強拡大1視野あたり10個を超えることなど(Umehara 2012)	単独では1型AIPに十分な感度がなく、臓器別の基準と併用すると感度が上がる。2020年に改訂され、臨床・画像、血清、病理の3領域になった(Umehara 2021)
ACR/EULAR分類基準(2019年)	11臓器のどれかに病変があること→32項目の除外基準に該当しないこと→8領域の点数の合計で判定する3段階。20点以上で分類(Wallace 2020)	検証コホートで感度85.5%・特異度99.2%、2つ目では感度82.0%・特異度97.8%。臨床研究のための「分類」基準で、個々の診断を直接決めるものではない

2019年のACR/EULAR基準は、画像所見も重みづけした項目に含みます。日本では包括診断基準と臓器別の診断基準を組み合わせる方法が使われており(Umehara 2017)、画像診断医は、膵の所見に加えて他臓器の病変の有無を確認する役割があります。

IgG4関連疾患は全身のどこに出るか

IgG4関連疾患は、眼窩、唾液腺、甲状腺、肺、大動脈、膵臓、胆管、リンパ節、後腹膜など、さまざまな臓器に病変をつくります。複数の臓器に線維化を示す腫瘤状の軟部組織がある場合に疑います(Czerniak 2023)。2つのコホート(765例)の解析では、臓器の組み合わせから次の4つの型に分けられました(Wallace 2019)。

• 膵・肝・胆道の病変(31%)
• 後腹膜線維症や大動脈炎(24%)
• 頭頸部に限られる病変(24%)
• 典型的なMikulicz症候群で全身に病変があるもの(22%)

膵に腫大を認めたときは、胆管壁の肥厚(IgG4関連硬化性胆管炎)、腎、後腹膜、唾液腺・涙腺、リンパ節の病変がないかを確かめます。上の症例のように、膵と同時に胆管や後腹膜に病変がみつかれば、AIPを支持します。

膵癌との鑑別のまとめ(CT・MRI)

所見	限局型AIP(22病変)	膵癌(61病変)
門脈相で均一な造影	59%	3%
膵実質相の点状の造影	50%	7%
duct-penetrating sign	46%	2%
被膜様構造(capsule-like rim)	46%	3%
後期相のリング状の造影	5%	46%
10 mm以上の膵周囲の線状影	5%	39%

(Furuhashi 2015)

切除前に膵癌が疑われた症例をまとめた解析では、切除例の1.6%(8917例中140例)が結果的にAIPでした(Karamya 2024)。画像で疑う所見があれば、IgG4の測定や超音波内視鏡下の組織検査などを検討し、不要な手術を避けることが目標です。黄疸や体重減少、糖尿病の悪化があるときは、早めに消化器内科を受診してください。

自己免疫性膵炎の治療

• ステロイド治療：黄疸あるいは胆道系酵素上昇を認める症例は、ステロイドを積極的に使用するべきである。ステロイドで寛解導入し、漸減して少量で維持することが多い。
• 閉塞性黄疸を来している症例に対しては、ステロイドのみでなく、まずドレナージをする。

自己免疫性膵炎の経過

• 膵腫大は軽快する。むしろ萎縮することもある。
• 膵周囲のリンパ節腫大も改善することが多い。
• 被膜様構造は、残るものもあり、中には半年以上も残存する例もある。
• 脾静脈の狭窄や閉塞に伴い発達した側副血行路は、ほぼ残存する。
• 胆管および胆嚢壁の壁肥厚も残存しやすい。
• これらからわかることは、被膜様構造および側副血行路の発達、胆管、胆嚢壁の肥厚は線維化を主体とする非可逆的変化によって生じていると考えられる。
• 治療後、膵実質に石灰化、嚢胞性病変、主膵管の拡張が出現することあり。これらはアルコール性慢性膵炎所見に類似している。

参考）

• 肝胆膵の画像診断
• 自己免疫性膵炎の画像診断(画像診断2006年1月) 信州大学　藤永康成氏

関連記事：IgG4関連胆管炎の画像診断(自己免疫性膵炎AIP)

自己免疫性膵炎でよくある疑問(Q&A)

Q. IgG4が正常なら、自己免疫性膵炎ではないのですか。
A. そうとは言えません。1型AIPで、IgG4が高かった割合は、膵切除例をまとめた解析で43%でした(Karamya 2024)。画像、他の臓器の病変、組織所見をあわせて判断します。

Q. IgG4関連疾患は、膵臓以外にもできますか。
A. できます。眼窩、唾液腺、肺、大動脈、胆管、後腹膜などに病変をつくることがあり、複数の臓器にまたがることが多い病気です(Czerniak 2023、Wallace 2019)。

Q. CA19-9が高いと、膵癌ですか。
A. CA19-9はAIPでも上がり、膵切除例では約半数(47例中23例)で高値でした。CA19-9だけで膵癌とAIPを区別することはできません(Karamya 2024)。

参考文献

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