子宮腺筋症のMRI画像診断｜junctional zoneの肥厚(12mm)と子宮筋腫との違い

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先に結論：子宮腺筋症のMRI

子宮腺筋症は、子宮内膜に似た組織が子宮の筋肉の中に入り込んで増える病気で、出産経験のある中年の女性を中心に、強い生理痛・月経量の増加(貧血)・子宮の腫大を起こします
MRI(T2強調像)では、子宮の壁が厚く、内膜と筋層の境目(junctional zone)が12mm以上に厚く不明瞭になり、中に白い点(T2高信号)や出血の点(脂肪抑制T1高信号)が散らばるのが特徴です
子宮筋腫は境界がはっきりした丸いかたまりで、腺筋症は境界がぼやけて広がるのが違いです(両方が合併することもあります)
junctional zone(ジャンクショナルゾーン)は、T2強調像で内膜のすぐ外側に見える黒い(低信号の)帯で、筋層のいちばん内側の層です
CTやエコーでは子宮の腫大や筋層の不均一さはわかりますが、腺筋症と筋腫の見分けやjunctional zoneの評価にはMRIが最も向いています

※生理痛が強い・経血量が多いときは、婦人科を受診してください。

子宮腺筋症(adenomyosis)とは

子宮内膜組織の子宮筋層内での異所性増殖と周囲の平滑筋過形成。
出産経験のある中年以降の女性に多い。

子宮腺筋症の画像所見

異所性内膜組織の周囲に平滑筋の増殖を伴い、この平滑筋を反映して、junctional zoneと連続し境界不明瞭なT2強調像で筋層より低信号となる。
結果、内膜筋層境界(junctional zone；JZ)が不整にみえ、JZの肥厚(>12mm)を認める。
増殖した内膜腺はT2強調像で点状の高信号。
脂肪抑制T1強調像で高信号の点状出血が散見される。出血は目立たないこともある。
微小なスポットが多発している状態はSwiss cheese appearanceとも呼ばれる。
異所性内膜自体には、正常内膜と同様の造影効果が認められる。
平衡相では、子宮筋層よりもやや弱い造影効果となるものが多い。

症例　40歳代女性

adenomyosis

子宮は前壁優位に肥厚を認め、junctional zoneの不明瞭化あり。

筋層内にT2WIにて点状の高信号が散見され、一部は脂肪抑制T1WIで高信号を示しており、点状出血を伴っている

子宮腺筋症を疑う所見。

また前壁筋層内には子宮筋腫もあり。

症例　40歳代女性　CTで子宮腫大を指摘。

adenomyosis

子宮は後壁優位に肥厚を認め、junctional zoneの不明瞭化あり。

筋層内にT2WIにて点状の高信号が散見され、子宮腺筋症を疑う所見。

脂肪抑制T1WIで高信号は認めない。

症例　40歳代女性

adenomyosis mri findings

子宮は後壁優位に肥厚を認め、junctional zoneの不明瞭化あり。

筋層内に脂肪抑制T1WIにて点状の高信号が散見され、子宮腺筋症を疑う所見。

junctional zone(ジャンクショナルゾーン)とは？どこにある？

子宮の壁は、T2強調像で内側から次の3層に分かれて見えます(Novellas 2011)。

層	T2強調像での見え方	中身
子宮内膜	高信号(白い)	月経で剥がれる内膜
junctional zone(JZ)	低信号(黒い帯)	内膜のすぐ外側の筋層(内層筋層)
外層筋層	中等度信号	子宮の筋肉の大部分

JZは内膜と筋層の境目にある筋層の内側の層で、水分が少なく細胞が密なため黒く見えます。
JZはMRIで初めて見えるようになった構造で、評価にはMRIが最も適しています(Novellas 2011)。CTではJZは見分けられません。
閉経後や初経前の子宮では不明瞭になり、閉経前の女性でも約20%ではJZがはっきり見えません(Novellas 2011)。
撮影中に子宮が一時的に収縮すると、JZが部分的に厚く見えて腺筋症と紛らわしいことがあります。時間をおいた画像で形が変われば収縮と考えます。

junctional zone

junctional zone＞12mmとすると子宮腺筋症の診断能が最も高い。ただし閉経前女性の前向き研究では、JZの厚さ(12mm以上)単独は組織学的な腺筋症と相関せず、JZの不整・筋層内嚢胞などの直接所見のほうが診断能が高かったと報告されている。また閉経前女性の約20%ではJZ自体が同定できない。系統的レビューでは、MRIの子宮腺筋症に対する統合感度は77%、特異度は89%で、経腟超音波より有用とされている。また本邦からは、MRIでの病変の位置により、内膜側に生じ外層に及ばないsubtype I、外層(漿膜側)に生じ内層に及ばないsubtype II、層構造と無関係に孤立して生じるsubtype III、これらに当てはまらない進行例のsubtype IVの4型に分ける分類(Kishi分類)が提唱されている。
このjunctional zoneの肥厚は、全周性に分布するものから、非対称な分布により正常なjunctional zoneと病変が共存する場合、筋層腫大が明瞭な場合、不明瞭な場合とさまざま。
組織学的には子宮内膜の基底層に類似するために腺筋症内の出血は小さい点状を呈するとされる。
月経周期に応じた変化は正常子宮内膜とは異なり、出血やヘモジデリン沈着は目立たない。この点は、子宮外の内膜症(卵巣チョコレート嚢胞など)では異所性内膜が子宮内膜機能層に類似しており、月経周期に応じた出血が顕著で、大きな嚢胞を形成するのとは対照的！

子宮腺筋症のエコー・CT所見

経腟超音波(エコー)：子宮の壁の非対称な肥厚、筋層内の小さな嚢胞、高エコーの島状の部分、扇状の細かい影(fan-shaped shadowing)、内膜と筋層の境目の不整などが腺筋症を示す所見として整理されています(Van den Bosch 2015)。筋腫は境界のはっきりした丸い腫瘤として見えます。
系統的レビューでは、経腟超音波の統合感度は72〜82%・特異度は81〜85%、MRIは感度77%・特異度89%で、MRIのほうが有用とされています(Bazot 2018)。
CT：子宮の腫大や筋層の造影むらは見えますが、腺筋症に特徴的な所見は乏しく、筋腫との区別やJZの評価はできません。CTで子宮の腫大を指摘されたときは、MRIで確かめます(上の症例2)。

子宮筋腫と子宮腺筋症のMRI所見の比較

	子宮筋腫	子宮腺筋症
T2WI	低信号	低信号
境界	明瞭	不明瞭
変性	さまざまな形態の高信号域	なし
異所性内膜	なし	点状高信号域
flow void sign	あり	なし

※子宮筋腫周囲には、拡張した血管によるsignal voidがしばしば認められる(flow void sign)。flow voidは3cm以上の筋腫にのみ認められ、大きい筋腫ほど頻度が高いと報告されている。(J Magn Reson Imaging8:427-431, 1998. )

なぜ両者を鑑別することが重要か？

子宮腺筋症は、良性とはいえ浸潤性増殖を来すため、筋腫のように核出することは難しく、手術は単純子宮全摘術が基本となる。
一方子宮筋腫は核出術が可能。

→妊孕性温存、子宮温存の観点から両者の鑑別は重要。

良悪性の鑑別が問題となる腺筋症

T2WIにて高信号：豊富な腺成分、浮腫、脱落膜化。
内膜のpseudo-widening：内膜基底層が筋層へ浸潤し、内膜-筋層境界が不明瞭化し、あたかも内腔が拡大したような像を呈すること。
出血が目立つ症例。
嚢性腺筋症（筋層内の内膜症性嚢胞）(adenomyotic cyst=cystic adenomyosis)。
※子宮外の内膜症性のう胞などと異なり、腺筋症内の異所性粘膜は血性ののう胞を形成しにくいが時に形成することがあり、これを嚢性腺筋症という。
ポリープ状腺筋腫/異型ポリープ状腺筋腫

鑑別診断＝子宮筋層を主座とする内部不均一な腫瘤

変性子宮筋腫
平滑筋肉腫
子宮腺筋症に合併した悪性腫瘍(類内膜腺癌など)
子宮内膜間質肉腫
子宮収縮

子宮腺筋症でよくある疑問(Q&A)

Q1. 子宮腺筋症の症状は？

強い生理痛、月経の量が多い(それによる貧血)、子宮が大きくなることによる下腹部の張りなどが主な症状です。症状がなく、ほかの検査で偶然見つかることもあります。生理痛が強い・経血量が多いなど気になる症状があれば、婦人科を受診してください。

あわせて読みたい：子宮嵌頓(妊娠子宮の後屈嵌頓)とは

参考文献

Novellas S, Chassang M, Delotte J, et al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(5):1206-13. PubMed
Tellum T, Matic GV, Dormagen JB, et al. Diagnosing adenomyosis with MRI: a prospective study revisiting the junctional zone thickness cutoff of 12 mm as a diagnostic marker. Eur Radiol. 2019;29(12):6971-6981. PubMed
Torashima M, Yamashita Y, Matsuno Y, et al. The value of detection of flow voids between the uterus and the leiomyoma with MRI. J Magn Reson Imaging. 1998;8(2):427-31. PubMed
Bazot M, Daraï E. Role of transvaginal sonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomyosis. Fertil Steril. 2018;109(3):389-397. PubMed
Kishi Y, Suginami H, Kuramori R, et al. Four subtypes of adenomyosis assessed by magnetic resonance imaging and their specification. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(2):114.e1-7. PubMed
Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FP, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46(3):284-98. PubMed