腸回転異常(中腸回転異常)とは？CT・エコー画像所見と中腸軸捻転(whirlpool sign)

腸回転異常(中腸回転異常)とは、胎児期に上腸間膜動脈(SMA)を軸に270°まわるはずの腸の回転が途中で止まり、腸の配置と固定がずれた状態です。腹部CTで「SMVの位置が変だな」と思ったまま流したことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、CT・エコーで見る場所と、緊急になる中腸軸捻転のwhirlpool signを整理します。

目的から読む: 腸回転異常とは / CT所見 / エコー所見 / 中腸軸捻転とwhirl sign / Ladd靭帯・Ladd手術 / 大人の腸回転異常

腸回転異常(中腸回転異常)とは？ 中腸と270°の回転

腸回転異常は、胎児期の中腸の回転と固定がうまくいかず、腸が本来と違う位置に収まった状態です。まず「中腸」がどこかを押さえると、ずれ方が理解しやすくなります。

中腸とは

• 発生のうえで、腹腔動脈(CA)・上腸間膜動脈(SMA)・下腸間膜動脈(IMA)が養う腸管を、それぞれ前腸(foregut)・中腸(midgut)・後腸(hindgut)と呼びます。
• 境界は十二指腸下行部と横行結腸にあります。つまり中腸は十二指腸下行部の途中から横行結腸の途中までです。
• 腸回転異常にかかわるのは、この中腸です。

中腸の回転とは

• 胎生初期の中腸・SMA・腸間膜は、矢状面に並ぶ構造です。中腸はいったん胎児の腹腔から臍帯の中へ出て(胎生6週)、再び腹腔に戻ります(10週)。
• 中腸は、出るときにSMAを中心に反時計回りに90°、戻るときに180°、合計270°回転します。その結果、小腸間膜は左上(Treitz靭帯)から右下(回盲部)まで長い付着部をもち、上行結腸は腸間膜を失って後腹膜に固定されます。

回転が途中で止まると、腸はどこに来る？

止まった角度で配置が変わります。90°で止まると小腸が右・結腸が左に分かれ、180°で止まると盲腸が右上腹部に残ります。

中腸回転異常とは

• ほぼ90°回転しただけで止まったものは、ふつう無回転(non-rotation)と呼ばれます。十二指腸がSMAと大動脈の間を通らず、中腸の近位部(十二指腸・小腸)が腹腔の右、結腸が左、盲腸が中心付近に位置します。
• 成人では、無回転は多くがほかの目的のCTで偶然見つかります(18例中17例が偶然の発見、Zissin 1999)。
• 180°回転したところで止まると、盲腸が右上腹部の幽門の近くにとどまり、盲腸・上行結腸と右側腹壁(肝下面)との間に張る腹膜のひも(Ladd靭帯)が十二指腸を圧迫して閉塞させることがあります。

腸回転異常で起こること(合併症)

困るのは、ねじれ(中腸軸捻転)・押さえつけ(Ladd靭帯)・すき間(内ヘルニア)の3つです。腸間膜の付け根が短いと、腸がその軸ごとねじれやすくなります。

止まり方・しくみ	起こること	画像の手がかり・治療
90°で停止(無回転)→腸間膜の付着部が短い	中腸軸捻転→腸閉塞(イレウス)	whirl sign
180°で停止→Ladd靭帯が十二指腸を圧迫	十二指腸の通過障害→腸閉塞(イレウス)	治療はLadd手術
腸間膜の欠損ができやすい	内ヘルニア(小腸間膜ヘルニア・傍十二指腸ヘルニア)	袋状に集まった小腸

内ヘルニアの種類と絞扼の見分け方は、内ヘルニアの分類は？絞扼性腸閉塞になる？で整理しています。

腸回転異常のCT所見: 十二指腸の走行とSMA・SMVの位置

CTでは、十二指腸水平脚が大動脈とSMAの間を通って左へ向かうかをまず見ます。SMVとSMAの位置関係、膵鉤部の大きさ、小腸と結腸の偏りを合わせて判断します。

中腸回転異常のCT所見

• SMAとSMVの位置が途中で左右逆転し、SMAがSMVの右に位置します(回転異常を強く疑う所見)。
• 中腸の近位部(十二指腸・小腸)が腹腔の右、結腸が左、盲腸が中心付近に位置します。
• これに伴って軸捻転が起こると、腸管や腸間膜がSMA・SMVのまわりを渦巻くwhirl signになります。

腸回転異常は、1つの所見ではなくいくつかの所見を組み合わせて判断します。主なCT所見と、報告されている頻度は次のとおりです(所見の一覧は『腹部のCT 第3版』P408による)。

CT所見	見え方	報告での頻度
十二指腸水平脚の走行異常	大動脈とSMAの間を通らず、右に残る	–
回盲部の位置異常	盲腸が右下腹部にない(右上腹部・正中など)	–
SMA・SMVの位置の逆転	SMVがSMAの左や真前にある	成人18例で縦並び10例・逆転2例・正常4例・鏡像2例(内臓錯位)(Zissin 1999)。完全な無回転21例で逆転90%(Chandra 2012)
膵鉤部の低形成	膵鉤部が小さい・ない。膵頭部が丸く大きく見え、腫瘍と紛らわしいことがある	成人18例の全例で欠損(Zissin 1999)。完全な無回転21例で86%(Chandra 2012)
右側小腸・左側結腸の分布	小腸が右、結腸が左に偏る	–
横行結腸がSMAの背側	逆回転の場合だけ	–

CTで腸回転異常をチェックする順番(一例)

• 十二指腸水平脚が大動脈とSMAの間を通って左へ向かうか
• 十二指腸空腸曲が左上腹部にあるか
• SMVがSMAの右にあるか(縦並び・逆転は疑うきっかけ)
• 膵鉤部があるか、小さすぎないか
• 小腸が右・結腸が左に偏っていないか、盲腸・虫垂はどこにあるか

Treitz靭帯そのものはCTで見えにくいので、水平脚が左へ上がり、十二指腸空腸曲が左上腹部にあるかで間接的に判断します。十二指腸を球部から上行部まで追う目印は、十二指腸の球部・下行脚・水平部・上行部はどこ？腹部CTでの追い方と目印で確かめられます。

反対に、SMVがSMAのまわりで反時計回りにずれて見えても、消化管造影で十二指腸空腸曲が正常だった報告があり、血管の位置だけで決めないことが大切です(Clark 2005)。

症例　60歳代　男性（無回転のタイプ）

SMAとSMVの走行が本来と逆で、十二指腸・小腸が腹腔の右側、結腸が左側、盲腸が中心付近にあります。

症例　60歳代　女性（無回転のタイプ）

上の症例と同じように、SMAとSMVの走行が逆です。右側には結腸がなく小腸だけ、左側に結腸があります。

この症例の動画です。

腸回転異常のエコー所見: 子どもでは超音波が先

子どもでは、超音波を最初の検査にする流れが強まっています。回転異常では十二指腸水平脚が後腹膜を横切っているか、軸捻転ではwhirlpool signを見ます。

中腸回転異常のエコー所見

• 腸回転異常に伴う中腸軸捻転では、SMA本幹のまわりにSMVと腸間膜が巻きつくclockwise whirlpool signが見えることがあります。プローブを足側へ動かしたときに時計回りに回る渦です。
• 中腸軸捻転を疑った小児236例をカラードプラで調べた研究(Shimanuki 1996)では、手術で確かめた軸捻転13例のうち12例で時計回りの渦が見え、軸捻転のない3例の渦は反時計回りでした。時計回りの渦の感度92%・特異度100%で、カラードプラを最初の検査にし、緊急手術を遅らせないために上部消化管造影を省けうるとしています。
• 一方、腸回転異常の診断では上部消化管造影がいまも基本の検査です。ただし約15%の検査では所見がはっきりせず偽陽性・偽陰性の原因になり、年長児・成人では所見が非特異的で診断がより難しくなります(Applegate 2006)。
• 17研究・2257例のメタ解析では、腸回転異常(軸捻転の有無を問わない)に対する超音波の感度94%・特異度100%でした(Nguyen 2021)。
• 2025年の多施設研究では、超音波の感度・特異度は腸回転異常で93%・96%、中腸軸捻転で97%・98%でした(元の報告での成績)。最も正確な所見は、軸捻転ではwhirlpool sign、回転異常では十二指腸水平脚(第3部)が腹腔内にあること(後腹膜を横切らない)でした。軸捻転のある子どもは近位十二指腸が太い傾向(中央値13mm、ない子は6mm)がありました。上部消化管造影は、超音波が判定不能・不確定な場合に回すことが提案されています(Nguyen 2025)。

中腸軸捻転(midgut volvulus)とは？ whirl signの見え方

中腸軸捻転は、短い腸間膜の付け根を軸に、中腸がSMAごとねじれる状態です。腸の血流が途絶えると広い範囲が壊死するため、緊急手術の対象になります。

中腸軸捻症(midgut volvulus)とは

• 中腸軸捻転の多くは生後1か月以内に、大部分は1歳までに見つかります。
• 新生児の多くは胆汁性嘔吐で来ます。嘔吐は間欠的で食事と関係し、噴水状のこともあり、胃の蠕動が見えることもあります。腹部膨満は一般的ではありません。新生児の胆汁性嘔吐では、中腸軸捻転を考えて緊急に評価します。
• 軽い軸捻転では、静脈の流れが妨げられて消化管出血の原因になったり、リンパの流れがとどこおって蛋白漏出を起こしたりします。
• SMAとSMVの位置関係が(ふつう足側から見て時計回りに)回転すると同時に、腸管や腸間膜がこれらの血管のまわりを渦巻き、腸閉塞を起こします。この渦巻きをwhirl signと呼びます。
• ただし、whirl signは術後の癒着、癒着+軸捻転、横行結腸切除術後、右半結腸切除術後などでも見られるので、症状との関連が重要です。
• 反時計回りのwhirl signは、正常でも見られることがあります。
• 腸管だけでなく腸間膜の血管もねじれているので、SMAとSMVの走行を評価するのが役立ちます。

whirl sign(whirlpool sign)とは

• 腸管や腸間膜(脂肪と血管)が一点を軸に渦巻き状に巻きつく所見です。腸回転異常に伴う中腸軸捻転のCTで、SMAのまわりを小腸が取り巻く渦巻き状のパターンとして報告されました(Fisher 1981)。超音波では、SMAのまわりをSMVと腸間膜が時計回りに巻きつく像として見えます。
• 腸回転異常のほかにも、癒着やバンドによる小腸軸捻転・閉鎖ループ型の腸閉塞、S状結腸軸捻転、盲腸軸捻転、内ヘルニアなどで見られます。S状結腸軸捻転のwhirl signとコーヒー豆サインは、S状結腸軸捻転とは？CT・レントゲン所見で症例と合わせて見られます。
• 小腸閉塞194例の検討では、whirl signを認めた40例のうち32例が手術を要し(陽性的中率80%)、手術を要する小腸閉塞に対する感度60%・特異度94%でした(Duda 2008)。

Ladd靭帯とLadd手術: 何が十二指腸を圧迫するのか

Ladd靭帯は、高い位置に残った盲腸から右の腹壁へ張る腹膜のひもで、十二指腸の前を横切って外から押さえます。Ladd手術はこのひもを切り、腸間膜の付け根を広げる手術です。

Ladd靭帯(Ladd’s band)とは

• 正常では、盲腸は右下腹部に下りて後腹膜に固定されます。回転が途中で止まると、盲腸・上行結腸が右上腹部〜正中付近の高い位置にとどまり、そこから右の側腹壁や肝臓の下面へ向かって腹膜のひも(線維性の帯)が張ります。これがLadd靭帯です。
• Ladd靭帯は十二指腸(下行部〜水平部)の前を横切って走るため、十二指腸を外から押さえつけ、通過障害(十二指腸閉塞)の原因になります。
• つまり、腸回転異常で十二指腸が詰まる原因には、①中腸軸捻転によるねじれと、②Ladd靭帯による外からの圧迫の2つがあります。①は腸の血流が途絶える危険がある緊急事態で、②は嘔吐をくり返すものの血流は保たれていることが多い点が違います。

画像での見え方

• Ladd靭帯そのものは細い膜なので、CTや超音波で直接見えることはほとんどありません。盲腸が右上腹部の高い位置にあること、その近くで十二指腸が拡張して急に細くなることから間接的に推定します。
• 上部消化管造影では、十二指腸の下行部〜水平部で通過が悪くなり、口側の十二指腸が拡張します。whirlpool signやらせん状(corkscrew)の十二指腸があれば、Ladd靭帯の圧迫ではなく軸捻転を考え、緊急の対応が必要です。
• Ladd靭帯は大腸の通過障害を起こすこともあり、10代の男性でLadd靭帯が結腸の肝弯曲部を閉塞させた報告もあります(Raphaeli 2010)。

Ladd手術(Ladd’s procedure)とは

腸回転異常の標準的な手術で、主に次の操作を行います。

操作	目的
捻転を戻す(反時計回りに回して戻す)	腸の血流を回復させる
Ladd靭帯を切る	十二指腸の圧迫を取り除く
腸間膜の付け根を広げる	腸間膜の根元を広くして、再びねじれにくくする
虫垂を切除する	術後は虫垂の位置が典型と変わり、虫垂炎の診断が難しくなるため
小腸を右、大腸を左に置く	無回転と同じ配置にして腸を収める

• 腹腔鏡と開腹のLadd手術を比べた14研究(腹腔鏡444人・開腹1422人)のメタ解析では、腹腔鏡のほうが入院期間が短く(平均差4.57日)、全体の合併症や術後の癒着性腸閉塞が少ない一方、術後の軸捻転は腹腔鏡で多い結果でした(オッズ比2.97)(Zhang 2022)。
• 大人の腸回転異常は手術後の経過も子どもより重い傾向があり、24例(成人10例・小児14例)の検討では、術後合併症は成人60%・小児29%で、成人の40%が再手術を要しました(Durkin 2008)。

大人(成人)の腸回転異常: 偶然見つかったときは

大人では、ほかの目的のCTで偶然見つかることが多い病気です(この記事の症例も60歳代です)。見つけたら、将来の腹痛や虫垂炎のときに役立つようにレポートに残します。

大人(成人)の腸回転異常

• 大人では、繰り返す腹痛などの慢性的な症状で見つかることがあり、診断が遅れやすいとされます。腸回転異常24例の検討では、成人10例の70%が診断までに6か月以上症状が続いており、最初から腸回転異常と診断された成人はいませんでした(Durkin 2008)。
• 腸回転異常のある成人の虫垂炎8例では、炎症のある虫垂は右3例・左3例・正中2例にあり、典型像と異なるため診断が遅れやすいとされています(Ben Ely 2013)。

症状がなく偶然見つかった場合は？

• 症状のない腸回転異常に予防的なLadd手術を行うかは議論があります。決定分析の研究では、予防手術の利益は年齢が低いほど大きく、20歳ごろまでにかけて小さくなり、多くの成人では中腸軸捻転がまれなため予防手術は勧められないとされました(Malek 2006)。
• Treitz靭帯の位置が典型的でない「非典型的な」腸回転異常で、無症状または逆流症状だけのため経過観察とした36例では、6例が後に症状のため手術となり、30例は無症状のままで、急性の中腸軸捻転を起こした人はいませんでした(McVay 2007)。
• 大人で偶然見つかったときは、レポートに腸回転異常があることを明記し、将来の腹痛や虫垂炎の診断の際に参照できるようにしておくことが役立ちます。腹痛や嘔吐をくり返す場合は、間欠的な軸捻転やLadd靭帯による通過障害も考えて評価します。

よくある勘違い

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参考文献

1. Shimanuki Y, Aihara T, Takano H, et al. Clockwise whirlpool sign at color Doppler US: an objective and definite sign of midgut volvulus. Radiology. 1996;199(1):261-264. PubMed
2. Applegate KE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal malrotation in children: a problem-solving approach to the upper gastrointestinal series. Radiographics. 2006;26(5):1485-1500. PubMed
3. Nguyen HN, Kulkarni M, Jose J, et al. Ultrasound for the diagnosis of malrotation and volvulus in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2021;106(12):1171-1178. PubMed
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16. Raphaeli T, Parimi C, Mattix K, et al. Acute colonic obstruction from Ladd bands: a unique complication from intestinal malrotation. J Pediatr Surg. 2010;45(3):630-1. PubMed

参考書籍(リンクなし)：『ここまでわかる急性腹症のCT 第2版』P163、『腹部のCT 第3版』P408

症例画像は各図の引用元のとおりです。