腰痛への初期対応｜急性腰痛症(ぎっくり腰)のレントゲン・画像所見とred flags

先に結論：腰痛の初期対応

• 腰痛の多くは原因のはっきりしない急性腰痛症(非特異的腰痛)で、多くは治療内容にかかわらず時間とともに良くなります
• ただし危険な腰痛(red flags)を見逃さないことが大切です。発熱・がんの既往・体重減少・夜間の安静時痛・高齢・ステロイド使用・外傷・膀胱直腸障害があれば、化膿性脊椎炎・転移・圧迫骨折・馬尾症候群を考えて画像検査(MRI)を行います
• 腰痛に見える腹部大動脈瘤破裂・大動脈解離・腎梗塞・尿管結石・腎盂腎炎など、背骨以外の原因も忘れずに考えます
• 急性腰痛症(ぎっくり腰)はレントゲンやMRIに原因が写らないことが多く、red flagsがなければ初診時の画像検査は通常不要です

腰痛の原因

腰痛の大部分は、特定の原因を突き止められない非特異的腰痛。椎間板ヘルニア・脊椎圧迫骨折・脊柱管狭窄症などがそれに続き、悪性腫瘍や化膿性脊椎炎など重い病気が原因のものはまれ。

なので、わからないものは急性腰痛症と診断する。

※予後　急性・亜急性腰痛の多くは治療内容にかかわらず時間とともに改善する。

・初療では3つに分類する
①怖い腰痛
②根性坐骨神経痛を伴う腰痛
③それ以外→急性腰痛症

腰痛の鑑別

• 腎盂腎炎：発熱、CVAの打痛
• 尿管結石：腰から鼠径、陰嚢への放散痛、エコーで水腎症
• 腎梗塞：心房細動、血尿
• 腹部大動脈瘤破裂：ショック、下肢麻痺※

※Adamkiewicz artery(神経根動脈→前脊髄動脈となる)の血流障害による脊髄虚血。

• 腸腰筋膿瘍：発熱、股関節屈曲による痛み。
• 帯状疱疹初期：皮膚表面のピリピリした痛み。
• 胸腰椎移行部骨折：腰部下方の痛み(→椎体の打痛チェック)

腰痛の赤旗徴候(red flags)

• 長引く・悪化していく腰痛
• 夜間の安静時痛→癌や炎症を疑え！
• 高齢→圧迫骨折(軽い動作でも起こる。背伸び、揺れ、農作業など)や癌
• 癌の既往

・体重減少
・脊椎の打痛

• 発熱、尿路感染→化膿性脊椎炎に発展することも
• 外傷の既往
• 馬尾神経圧迫症状(膀胱障害)

・ステロイド使用→圧迫骨折のリスク
ただし、ガイドラインに並ぶred flagsの多くは単独では診断的価値が低いことが系統的レビューで示されています。骨折では高齢・長期のステロイド使用・強い外傷・打撲や擦り傷、悪性腫瘍では癌の既往が比較的有用で、複数そろうと骨折の可能性が高くなります。
米国内科学会(ACP)は、腰痛の画像検査は重度または進行性の神経脱落症状がある場合や、重篤な基礎疾患を疑う徴候がある場合に限るべきで、それ以外の患者でのルーチンの画像検査は臨床的な利益がなく、かえって害につながりうるとしている。

各論①　急性腰痛症

問診と身体所見：
・腰部筋肉に圧痛(±大腿後面までの下肢痛)、
・神経症状なし、若年者、基礎疾患なし
※下腿までいくと神経根症状の可能性あり。

腰椎単純X線：red flagsがなければ初診時のルーチン撮影は不要(疑わしい場合に骨転移などの他の疾患を否定する目的で撮影)

【治療】

• 安静臥床は勧めず、痛みの範囲で普段の活動を続けるよう指導する
• 疼痛のコントロール　NSAIDs　頓用(薬剤・用量は添付文書・施設の手順で確認)

※以下はエビデンスレベルは低い。

• トリガーポイント注射(押して一番痛い筋肉に局所麻酔薬を注射する。脊髄側には打たない)。薬剤・量は添付文書・施設の手順で確認する。
• 痛みが強ければ、コルセットも考慮。米国内科学会(ACP)の2017年ガイドラインでは、急性腰痛にはまず温熱・マッサージ・鍼・脊椎マニピュレーションなどの非薬物療法を選び、薬物療法を行う場合はNSAIDsまたは筋弛緩薬を選ぶことが推奨されている。

→後日整形外科受診

各論②　根性坐骨神経痛

• 椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、脊椎すべり症
• SLRテスト(でより下肢痛悪化)
• 下肢の神経所見

・痛みが膝裏を超えて、足や趾まで至り、片側下肢痛が腰痛より強い。

• 腰椎単純X線：骨転移などの他の疾患の否定
• 確定診断：MRI

※椎間板ヘルニア・・・腰部屈曲、起立、着席で腰痛増悪、背部伸展で軽快。
※脊柱管狭窄症・・・ヘルニアの逆。

・下肢の神経診察
ﾍﾙﾆｱの大部分はL5/S1、L4/5が関与→L4,5,S1の神経症状を診察できればOK。

①腱反射所見(患者は座位)
(1)膝蓋腱反射(PTR：patellar tendon reflex)→L4(大腿④頭筋でL④)
(2)アキレス腱反射(ATR)→S1(AchilleS’①)

②知覚所見
下腿内側→L４、
外側→L５、
足背部→L５、
外踝、足底→S１

③筋力
・足関節の内反(内側に足底を向ける)→L４

• 足関節背屈→L４
• 足趾背屈→L5(足趾⑤本反ってL⑤)
• 足関節外反(外側に足底向ける)&底屈→S１
• 足趾底屈→S１

でそれぞれ低下を確認。

簡単には、
・つま先立ちができるか→S1
・踵立ちができるか→L4,5

をチェックすればよい。

治療
・急性腰痛症と一緒。ただし、

脊髄損傷や馬尾症候群
 ・膀胱直腸障害(尿閉、頻尿、overflow incontinence)
 ・下肢の運動知覚障害
 ・臀部知覚障害(saddle anesthesia) 

があるときは、整形外科へ緊急コンサルテーション

各論③　圧迫骨折

【診断】
・問診と身体所見：椎体の叩打痛
※胸腰椎移行部骨折の場合、痛みは腰部下方に感じることが多いので注意が必要!

・胸腰椎単純X線：椎体圧迫像(Th12,L1が好発)

【治療】
・急性腰痛症と同じ。基本は整形外科入院。帰れるなら帰ってもよい。

ぎっくり腰(急性腰痛症)のレントゲン・MRI所見

ぎっくり腰の多くは筋肉や靱帯などの痛みと考えられ、レントゲンでは骨の異常が写らないのが普通です。MRIでも、痛みの原因と言い切れる所見はほとんど見つかりません。

• 腰痛のない人でも、CT・MRIで椎間板変性は20歳で37%・80歳で96%、椎間板の膨隆は20歳で30%・80歳で84%にみられました(Brinjikji 2015)。画像の「変性」「ヘルニア」が痛みの原因とは限りません。
• 重い病気を疑う所見のない腰痛で、すぐに画像検査をした群としなかった群を比べたランダム化比較試験6件(1804人)のメタ解析では、痛みや機能の改善に差はありませんでした(Chou 2009)。
• 画像検査が役立つのは、red flagsがあり圧迫骨折・転移・化膿性脊椎炎・馬尾症候群を疑うときや、坐骨神経痛が続きヘルニアや狭窄の位置を確かめたいときです。

腰痛の初期対応でよくある疑問(Q&A)

Q. ぎっくり腰でレントゲンは撮ったほうがいいですか？
A. red flagsがなければ、初診時のルーチン撮影は勧められていません。痛みの範囲で普段の生活を続けるのが基本です。

Q. saddle anesthesia(サドル麻痺)とは何ですか？
A. 自転車のサドルが当たる部分(会陰部・肛門周囲)の感覚が鈍くなる症状で、馬尾症候群のサインです。系統的レビューでは、サドル麻痺・尿閉などのred flagsは感度19〜43%と低い一方、特異度は62〜88%で、あれば速やかに調べる根拠になるとされています(Dionne 2019)。

強い痛みが続く、足のしびれや力の入りにくさがある、尿が出にくいなど気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

あわせて読みたい：馬尾症候群とは(腰痛に排尿障害・股のしびれが加わったら緊急MRI)

参考文献

1. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. PubMed
2. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, et al. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD007612. PubMed
3. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181-9. PubMed
4. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013;347:f7095. PubMed
5. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736-747. PubMed
6. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-70. PubMed
7. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6. PubMed
8. Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662):463-72. PubMed
9. Dionne N, Adefolarin A, Kunzelman D, et al. What is the diagnostic accuracy of red flags related to cauda equina syndrome (CES), when compared to Magnetic Resonance Imaging (MRI)? A systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2019;42:125-133. PubMed