症例12
【症例】50歳代女性
【主訴】右下腹部痛、発熱
【身体所見】体温37.2度、血圧97/72、右下腹部に圧痛・硬結あり。反跳痛なし。
【データ】WBC 17900、CRP 12.8
画像はこちら
右下腹部に辺縁に造影効果を有する液体貯留を認めています。
この所見から膿瘍形成が疑われます。
この液貯留と連続する右上方に管状構造があります。これが虫垂です。
虫垂の先端には高吸収を認めており、糞石が疑われます。
その左前方には回腸末端が認めており、壁が著明に肥厚しています。炎症が波及している影響と考えられます。
この症例のイメージは上のような感じです。
虫垂炎が穿孔して、膿瘍形成を起こしていることが考えられます。
ちなみに膿瘍内には、虫垂との連続性がはっきりしない糞石があります。
虫垂が先端で穿孔して、漏れ出た糞石なのか、はたまた虫垂の先端は膿瘍腔の中にまであるのかはさだかではありません。
診断：虫垂炎穿孔による膿瘍形成
※外科コンサルトし、(腹膜炎の状態ではないため、抗生剤加療の上、待機的に)手術となります。
その他所見：左腎嚢胞あり。
症例12の解説動画
虫垂炎の画像診断のポイント
症例12のQ&A
- 症例12で虫垂炎穿孔による膿瘍形成なのか憩室炎穿孔による膿瘍形成なのか最初迷いました。何回か見返すと虫垂と糞石が確認出来たので診断に至りましたが瞬発力も身につけたいです･･･
- 12はかなり難易度が高いと思います。
まず膿瘍があることに気付くこと
→どこが破れているのかをさがし、虫垂であることに気付くこと。がなかなか難しいと思います。周囲に炎症がかなり広がっており、回腸末端も肥厚していますので、
主座がどこなのかが難しいですね。
-
12ですが、ここにきてかなり難易度上昇を感じました。
膿瘍部を腸管拡張のように思えてしまいました。しかし、腸管拡張にしてはやけに限局していること、壁がやけにスムースであることに違和感を感じていました。また子宮・卵巣とも連続性があるかのように見えるところがあり
、卵巣膿腫？のようなものも一瞬考えました。
とても勉強になりました。今後も楽しみにしています。 - おっしゃるとおりですね。
卵巣も考えなければなりません。
違和感を感じることがまずは大事ですね。
- 貴重な画像ありがとうございました。
膿瘍形成か粘液腫が迷いました。 - そうですね。虫垂の場合は、粘液腫やその破裂も考えなければならないですね。
- かなり基本的なところなんですが、炎症が激しくても腹水が少ないことはよくありますか？
- そうですね。腹水がないからといって炎症が激しくないとは言えないですね。
今回もそのケースですね。
- 解答を見て、「確かにな」と思うことがとても多く大変勉強になっております。12番の問題は、右側の腸管に何か問題が起きていることが分かったのですが、何が何だかわかりませんでしたが、解答を見て、スッキリしました。ありがとうございました。
- 12は難易度が高いですね。
こういうケースもある経験になってよかったです。
- 上行結腸が途中から(口側に)追えなくなり虫垂が確認できませんでしたが、病変部は腸管と連続性がないと判断してしまい、女性ということもあり卵巣と考えてしまいました。
腸管を追うのはやはり難しいですが、この数日で大分慣れてもきており楽しさを感じております。症例⑧のYouTube動画、大変わかりやすかったです。以降、全結腸を追う練習をするようにしています。 - そうですね。慣れも大事ですね。
追うのを諦めたら閉塞機転はわからないですからね、
結腸は基本追うことができます（たまに困難なものもありますが）ので、練習してみてください。
- 虫垂炎穿孔による腹腔内膿瘍と迷いつつ最終的に虫垂根部との連続性ありとして穿孔なしと読んでしまいました
解説のシェーマがわかりやすくて助かります
この問題だけ難易度が一段上がった感じがあります、面白かったです - おっしゃるとおりですね。ちょっと難易度の高い問題でした。
- 12以前の虫垂炎も分からず、今回も炎症部分はわかっていてもどこが虫垂なのか分らなかったです。しかし解説を見ることができて勉強になりました。
- 腸管を追うのは難しいですが、拡張した部分を追う癖をつけましょう。
12は難しかったですね(^_^;
- 虫垂の糞石については、小腸のみ拡張がみられたので、回盲部辺りの問題で閉塞が起きているのだろうとはおもいましたが、膿瘍として解釈できなかったです。
- ちょっと難しい症例ですが、なんかやばそうと思えるかどうかがまずは重要ですね。
- 後腹膜への膿瘍形成でしたか。所見が派手な割にはなんか影響がとどまっているな～、
と思っていましたが、やっぱり理由はあるものですね(^^;)
最近、画像というものと臨床所見をリンクして考えられるようになってきました。
また、診察の数も増え、臨床所見もなんとなく身についてきました。
この患者さんの症状の原因は何なんだろう、これは画像をとっても異常は出ないな、これは画像(心電図やエコーも含む)が見てみたいな、というように考えながら診察できるようになり、
だんだんと総合的に臨床力が上がってきているような気がしています(まだまだ分からないことの方が多いですが)。 - そうですね、一部腹膜炎を疑う所見もありますが、基本的に後腹膜内にとどまっています。
- 膿瘍を腸管拡張と間違え、内ヘルニアとしてしまいました。虫垂炎穿孔による膿瘍形成だとは考えが及びませんでした。
- 一度経験をすると、次から疑うことができますので、覚えておいてください。
- 腸管との連続性が分からず、付属器の膿瘍かと考えてしまいました。付属器膿瘍の場合にはあのように膿瘍内にガス貯留は認めないものでしょうか。
- 膿瘍内のガス貯留は嫌気性感染では認めることがありますので、
付属器膿瘍であっても認めることがあります。
ガス貯留がある→消化管由来であろう というわけではありません。
- イレウスと間違えたのですが、イレウスなら腸管内腔にヒダが見える（今回は膿瘍なのでヒダが見えない）という認識でよろしいでしょうか。
- イレウスでもひだは見えないこともあります。
・今は腸管の拡張像やニボー像ははっきりしません。
・盲端となっていてその後の連続性がない壁の染まる液貯留→膿瘍です。
- 膿瘍形成が後腹膜内なのか，腹腔内なのかの判断はあまりできていませんでした．確かに広がりが限局的であることからも後腹膜内での膿瘍なのですね．
- そうですね。右の腹膜などにも炎症はおよんでいますが、腹腔内に広範には広がっていません。
後腹膜内に限局していますね。
- 虫垂炎穿孔→膿瘍形成までは診断できましたが、後腹膜腔への穿孔とはわかりませんでした。
- 腹腔内か、後腹膜かの鑑別は外科コンサルトするという意味でやることは変わらないので、
そこまで重要ではないかもしれませんが、膿瘍が限局的である理由として意識してもいいかもしれません。
- 虫垂炎だろうなとは思ったのですが、膿瘍形成という考えは浮かびませんでした。虫垂の穿孔から汚物が出たかもと思ったのですが、腸管のように周囲の輪郭がはっきりしてたのが不思議に思っていました。膿瘍を形成していたのですね。
- 虫垂と綺麗に連続性を持ち、綺麗な膿瘍形成ならばわかりやすいですが、
今回の症例のように虫垂の構造がわかりにくい症例もたくさんありますので、
今回のような所見を見た際に、虫垂炎からでは？と意識してみてください。
- 膿瘍構造の指摘はできたものの、虫垂の穿孔を指摘することができず、卵管留膿腫と診断してしまいました。大きな膿瘍があって虫垂を同定することを勝手に諦めてしまっていました。また、腸管外ガスが見受けられなかったので、腸管の穿孔もなさそうだな、と早々に判断してしまい、虫垂炎の鑑別が盲点になってしまった気がします。
- ＞虫垂の穿孔を指摘することができず、卵管留膿腫と診断してしまいました。
膿瘍が虫垂由来なのか、卵巣由来なのかわかりにくいこともありますが、
今回は連続性がありましたね。＞腸管外ガスが見受けられなかったので、腸管の穿孔もなさそうだな、と早々に判断してしまい、虫垂炎の鑑別が盲点になってしまった気がします。
後腹膜に膿瘍を作る場合は、腸管外ガスが見られないことがあるので要注意ですね。
- 卵巣とのつながりだと思ってしまい卵管炎と判断してしまいました。右下腹部の腸管周囲の脂肪織濃度上昇はわかったのですが、ぐじゃぐじゃすぎて思考が停止してしまいました・・・。
- 実際、卵巣ｰ卵管からなのか、虫垂からなのか、術前に判定できず、
外科ー婦人科で手術したという症例もあります。今回もかなりぐちゃぐちゃで見えにくいですが、虫垂との連続性を追うことができます。
また糞石もヒントになりますので覚えておいてください。
- 腸管との連続性には乏しいと考えたのですが、膿瘍が鑑別に浮かばずに口側と肛門側に狭窄を認めたclose loop状の病変を来たいしていると考えていました。
- 辺縁に造影効果を有する液貯留を認めた場合は必ず膿瘍も鑑別に挙げましょう。
- 膿瘍形成の横にある糞石を血管と勘違いしてしまい、虫垂炎で膿瘍形成を来しているとは分かったのですが穿孔しているとはきちんと走行を確認するのは重要だと反省しました。
- そうですね。今回のように少し虫垂を追いにくいケースもありますが、糞石などを手かがりに想像したいですね。
- 膿瘍内の液体貯留が小腸の内容物に見えたのですが、小腸の拡張にしては大きすぎると思い、苦し紛れに結腸の拡張と読んでしまいました。虫垂が探せず諦めてしまいました。膿瘍は画像上では肝膿瘍しか見たことがなかったので勉強になりました。
- ＞膿瘍内の液体貯留が小腸の内容物に見えたのですが、小腸の拡張にしては大きすぎると思い、苦し紛れに結腸の拡張と読んでしまいました。
おっしゃるように小腸の拡張とすると拡張しすぎですので、結腸の拡張の方がストーリーとしては正しそうです。
その場合はとくに結腸は追うことができますので、本当に結腸なのか追ってみることが大事ですね。
小腸だったとしても腸管であると想定するならば拡張が激しいので前後を追ってみてください。
今回は追えないということがわかりますね。＞膿瘍は画像上では肝膿瘍しか見たことがなかったので勉強になりました。
膿瘍はあらゆる臓器にできますので、リング状に造影される液貯留を見れば膿瘍も鑑別に挙げてみてください。
- おそらく虫垂炎→膿瘍形成だろうとは思ったのですが、女性となると苦手意識があります。すなわち、卵巣捻転などの婦人科疾患ではないかと、考えてしまいます。今後、婦人科系疾患は提示ありますが？なければ、何か卵巣捻転などの婦人科疾患症例提示があると大変勉強になります。よろしくお願いいたします。
- ＞おそらく虫垂炎→膿瘍形成だろうとは思ったのですが、女性となると苦手意識があります。
おっしゃるようにややこしくて結局、虫垂炎破綻なのか、卵巣由来なのか術前に決定できない症例もたまにあります。
＞今後、婦人科系疾患は提示ありますが？
婦人科系疾患もありますので、楽しみにしておいてください(^^)
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
今回のように腸管と連続して見える膿瘍と腸管の鑑別の仕方を教えてください。
特に単純のみの場合、膿瘍とイレウスで迷うことがあります。
アウトプットありがとうございます。
＞今回のように腸管と連続して見える膿瘍と腸管の鑑別の仕方を教えてください。
今回ですとサイズが大きいのでまず膿瘍が疑われますが結腸ならばこれくらい拡張することもあります。
消化管の場合は上下にスクロールすると連続性を認めますが、膿瘍の場合はそれが認められない点が最大の鑑別点となります。
今回は虫垂根部と少し連続しているようにも見えますが、これだけ拡張した腸管だったならばもっと連続性を追えるはずです。
周囲脂肪織の濃度上昇や、糞石は見つけることができました。
炎症の印象から穿孔を疑いましたが、free airが見つからず困りました
場所的に虫垂とは思いましたが、確信が持てませんでした。
アウトプットありがとうございます。
＞炎症の印象から穿孔を疑いましたが、free airが見つからず困りました
場所的に虫垂とは思いましたが、確信が持てませんでした。
今回の症例は決して平易ではありません。
糞石があるから虫垂だろうと虫垂根部を同定できますが、虫垂壁は破綻して虫垂の同定ができないケースもあります。（ちょうど先ほどそのような症例がありました。）
その場合、場所によっては卵巣膿瘍などとの鑑別が困難なことがあります。
虫垂炎穿孔による膿瘍形成と確定できなくても、
・膿瘍が存在している
・虫垂が怪しいのではないか
・汎発性腹膜炎はなさそうだ
・明らかなfree airは認めていない
という状態を診断して、消化管外科の先生に引き継ぐことが大事ですね。
汎発性腹膜炎ではなく、膿瘍腔が限局している場合は保存的に加療されて、待機的に手術となることが最近は多いみたいです。
虫垂根部に糞石があったのと冠状断から判断した連続性より膿瘍形成性虫垂炎の診断にはたどりつけました。
しかし多数コメントもある通り、このような状況で女性では卵巣等付属器疾患の可能性は常に考えなければならないと思います。
質問ですが、この画像から卵巣は同定できるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞しかし多数コメントもある通り、このような状況で女性では卵巣等付属器疾患の可能性は常に考えなければならないと思います。
質問ですが、この画像から卵巣は同定できるのでしょうか。
今回は卵巣は同定できませんね。
隣接しており、卵巣膿瘍などの可能性も考えなければなりませんが、今回は虫垂と連続性がありそうで虫垂炎穿孔だろうと診断することができます。
しかし、症例によっては画像からはどっちからなのかわからないということもたまにあります。
18/79に見える肝表面の気泡のようなものはfree airではないのでしょうか？上部消化管穿孔でなければあまりfree airは存在しない場所でしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞18/79に見える肝表面の気泡のようなものはfree airではないのでしょうか？
濃度を調節できない環境で申し訳ありません。
確かに提示した条件だとairのように見えてしまいますが、濃度を変更すると脂肪濃度であることがわかります。
胃のairとは異なります。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/wp-content/uploads/2021/01/case12notfreeair.jpg
脂肪ウインドウの画像も追加しようと思います。
＞上部消化管穿孔でなければあまりfree airは存在しない場所でしょうか。
ではないです。上部であれ下部消化管穿孔であれ、肝表などにはfree airは見られます。
膵頭部に腫瘤のような構造が見える気がするのですがこれは正常範囲内ですか？
アウトプットありがとうございます。
少し外側に突出しているように見えますが正常範囲内です。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/3705
膿瘍はすぐ目に入ったのですが、虫垂の同定や連続性が分からず、消化管以外のものと考えました。女性ということで卵巣ののう胞性の疾患と考えて、それが消化管に穿破したような病態を考えました。糞石はそれに付随するものと考えてしまいました。結局はあのあたりの「ぐちゃぐちゃさ」に負けてしまった感じがしました。
アウトプットありがとうございます。
＞結局はあのあたりの「ぐちゃぐちゃさ」に負けてしまった感じがしました。
わかります(^_^;)
素直な感想ありがとうございます。
この症例ではない、全く別企画の類似した虫垂炎穿孔症例の解説のやりとりです。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/wp-content/uploads/2021/01/gutyagutya.png
こちらが想定した「ぐちゃぐちゃ」という全く同じキーワードを使っていただき、大変嬉しく思います。
ぐちゃぐちゃで、時に由来が分からない（確定できない）こともありますが、分かる場合が多いのでどこからこの膿瘍が発生しているのかを丁寧に追いましょう。
回腸末端
盲腸
上行結腸
虫垂
ときに冠状断像も参考にこの辺りの解剖をしっかり追えばどこが主座であるのかが分かることが多いです。
そういった意味でも泥臭いですが虫垂同定ブートキャンプは重要ですね。
虫垂を追うことができず、膿瘍を回腸末端の拡張と勘違いしてしまいました。
見直してみると、膿瘍より、肛門側で回腸が出ていることを確認できました。
アウトプットありがとうございます。
今回は難易度がやや高めでしたが、丁寧に腸管を追うとストーリーが見えてくる症例でした。(丁寧に追っても見えない症例もありますが・・・)
ありがとうございました。
膿瘍が腸管のように見えましたが、連続性が無いので、あれ？と違和感を感じました。なるほど、盲端となっていてその後の連続性がない壁の染まる液貯留→膿瘍なんですね。勉強になりました。
何が何やら分からなかったのですが、虫垂を同定でき、糞石があること、また周囲に炎症が強いことから虫垂炎がありそうだというは判断できました。
振り返ってみるとまず虫垂が同定できなければ診断は難しいと感じます。なのでやっぱり泥臭いけど虫垂ブートキャンプって大事だなとしみじみと感じる症例でした。
アウトプットありがとうございます。
＞なるほど、盲端となっていてその後の連続性がない壁の染まる液貯留→膿瘍なんですね。
おっしゃるとおりです。
腹腔内の膿瘍、特に腸管と隣接している場合は連続性が非常に重要です。
あとは、肝膿瘍も虫垂炎破裂の膿瘍も、それこそ脳膿瘍も基本は同じです。
＞何が何やら分からなかったのですが、虫垂を同定でき、糞石があること、また周囲に炎症が強いことから虫垂炎がありそうだというは判断できました。
これがある意味、模範解答だと思います。
ぐちゃぐちゃでわからないけど、一つ一つ確認していくと、どうやら虫垂炎ぽいと分かることが大事ですね。
＞振り返ってみるとまず虫垂が同定できなければ診断は難しいと感じます。なのでやっぱり泥臭いけど虫垂ブートキャンプって大事だなとしみじみと感じる症例でした。
ありがとうございます(^^)
虫垂同定ブートキャンプ大事です。
結腸を追える。
上部消化管を追える。
虫垂を同定できる。
これがとにかく重要ですね。
いつも貴重な勉強の機会をありがとうございます。
濃度を変えた横断像の151〜149/158 （特に150）直腸と膀胱の間にあるairに見える部分は膣や子宮内のものでしょうか。直腸外の様にも見えたのですが、直腸内でしょうか。
アウトプットありがとうございます。
ここだけ見ると直腸の外にも見えなくないですが、上下スクロールすると直腸内ですね。
難しかったです。膿瘍腔を腸管と見間違ってしまいました。周囲脂肪織濃度上昇はわかりましたが、何の炎症によるものか結びつけられませんでした。
アウトプットありがとうございます。
見慣れていないとなかなか難しいかもしれません。
1スライスだけ見ると膿瘍なのか腸管なのかはわかりませんが、膿瘍は連続性が途切れるのがポイントですね。
いつも大変勉強させていただいております。２つ質問がございます。
①「後腹膜に膿瘍形成していて腹腔内ではない」というのはどの所見からわかるのでしょうか？1つ目の動画の3:28のところで指摘されている腹膜の限局的な肥厚にはきがついたのですが（症例１と似ていたため）、その腹膜より前にあるようにみえるのになぜ後腹膜なのでしょうか？
②右の腹壁に近い壁側腹膜の肥厚と①で指摘した背側の腹膜肥厚がありますが、これだけでは腹膜炎とはよばないのはなぜでしょうか？汎発性腹膜炎というためにはどのような所見が必要なのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞①
これは画像からはわかりません。
腹腔内に広がっていない様子から後腹膜腔にパッキングされている状態なのだろうというだけで、実際は腹腔内に局所的に存在している可能性もあります。腹腔内ならば他部位にも広がることがありますが今回そのような所見はありません。
その明確な境界は画像からは見えません。
＞②
汎発性腹膜炎の診断はまず臨床症状によるところが大きいですね。
画像だけで判断するものではありません。今回は反跳痛がありません。
＞右の腹壁に近い壁側腹膜の肥厚と①で指摘した背側の腹膜肥厚がありますが、これだけでは腹膜炎とはよばないのはなぜでしょうか？
局所的な腹膜炎は存在しており指摘するべきです。
＞汎発性腹膜炎というためにはどのような所見が必要なのでしょうか？
画像から汎発性腹膜炎を疑う所見というのは明確な基準はありませんが、
・今回右壁側腹膜の肥厚を認めていますがこれが広範に左側にも認めている。
・麻痺性イレウスを生じている。
・広範に腸管の漿膜側に造影効果を認めている。
といった所見が参考になります。
広範に腸管の漿膜側に造影効果をみとめる＝臓側腹膜に炎症が広範囲におよんでいる ということでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞広範に腸管の漿膜側に造影効果をみとめる＝臓側腹膜に炎症が広範囲におよんでいる
おっしゃるとおりです。
回腸が追えたのと、噴石があったので虫垂炎かなと思い、虫垂が腫大して膿瘍になっていると思いましたが、よく考えたら壁の炎症であって虫垂が膿瘍になることはないんですね。。。
後腹膜の場合は限局、では腹腔に穿孔した場合どこに膿瘍形成されるのでしょうか？腹水と同じイメージでいいんでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞壁の炎症であって虫垂が膿瘍になることはないんですね。。。
虫垂炎が破綻して、虫垂外に膿瘍を形成しますね。
＞では腹腔に穿孔した場合どこに膿瘍形成されるのでしょうか？腹水と同じイメージでいいんでしょうか？
です。ですのでダグラス窩膿瘍のように腹水が貯留しやすい部位に膿瘍が移動することがあります。
ただし、腹腔内であってもそこで被包化されれば移動しないこともあります。
同じような症例を実際に救急外来で経験したので、ある程度わかりました。
救急外来で診た時は前医からイレウス疑いとして紹介され、前医の画像（しかも単純CT）なので読影所見はついておらず、虫垂炎の膿瘍形成からの麻痺性イレウスと診断するのに数日かかってしましました。
今回、再度同じような症例を勉強できて良かったです。
アウトプットありがとうございます。
＞前医の画像（しかも単純CT）なので読影所見はついておらず、虫垂炎の膿瘍形成からの麻痺性イレウスと診断するのに数日かかってしましました。
単純のみですと、膿瘍腔のサイズによっては同定しにくいこともありますね。
虫垂炎からの膿瘍形成は決してまれではありませんので、是非次回に活かしていただけたら幸いです。
横行結腸より口側を追うことができず、また右下腹部の膿瘍をclosed loopを形成した腸管と勘違いしてしまいました。
小腸も追いにくそうだったので、明らかな病変部位から追い始めすぐに途絶したのでclosed loopと断定してしまいました。他の部分からも追うべきでした、、、臨床所見の硬結とは合致しないと思ったのですが、画像上から違和感に気付けなかったのが悔しいです。
アウトプットありがとうございます。
見慣れていないと難しい症例だったと思います。
closed loopはまた出てきますが、beak signを伴って、loopを作った腸管群が周りから逸脱したような形で存在します。
また腸管の拡張を認めることが多いですが、今回そのような所見は認めません。
初歩的な質問ですが膿瘍の外側の高吸収な壁構造は、何からできているのでしょうか？漿膜や腹膜でしょうか？
膿瘍かなと思ったものの、壁構造がはっきりしていて腸管や虫垂の中の液体かなと考えてしまいました。
アウトプットありがとうございます。
＞膿瘍の外側の高吸収な壁構造は、何からできているのでしょうか？
＞壁構造がはっきりしていて腸管や虫垂の中の液体かなと考えてしまいました。
膿瘍壁は、細胞浸潤、血管増生、肉芽組織で構成されると記載があります。
造影CTでは腹腔内膿瘍でも肝膿瘍でも脳膿瘍でも同じようにリング状に造影されますので、このようなパターンをみたら膿瘍も鑑別に挙げましょう。