腹部救急画像診断 症例10

症例10

【症例】40歳代男性
【主訴】左腰背部痛

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単純CTです。左の腎盂~尿管に軽度拡張を認めています。
またやや左腎腫大を認めています。

左の尿管を尾側に追うと、尿管膀胱移行部に結石を認めていることがわかります。

左尿管結石と診断されました。

診断：左尿管結石

関連：尿管結石の症状、CT画像診断のポイントは？

その他所見：胃内に残渣あり。

症例10の動画解説

尿管結石の画像所見

症例10のQ&A
これは簡単に感じました。結石を疑ったら依頼状にthin sliceもって書いたほうがいいんでしょうか？
そうですね。5mmでわからない結石の場合はthin sliceがあったほうがいいですね。
尿管結石については、解説のほうでもご説明いただいていますが、やはり動脈や静脈の石灰化との鑑別が難しいことが多くあります。今回のように尿管拡張がはっきりしていれば分かりやすいように思いますが、より小さい結石で尿管拡張も目立たないようなときに何かポイントなどありますでしょうか。
soft tissue rim sign,comet sign　が有名ですが、個人的には、

とにかく尿管を追う。追えない場合は、thin sliceを作って追う。
そうすればほぼ全ての症例で尿管を追うことができ、尿管内か外かは鑑別できる。

と思っています。
ですが、たまにどうしても追えない症例がありますが。

その場合は、尿所見や臨床症状から診断するしかないと思われます。

今日外来でちょうど尿管膀胱移行部の尿管結石をみたところでした。尿路結石では腎盂腎炎などの感染症を合併していないが気をつけるようにしています。
そうですね。発熱や炎症反応高値の場合は常に必要ですね。
尿管結石はフィルムレス時代の現在は3mmもしくはそれ以下のthin slice画像データを見ることができるので、見逃さずに指摘できるようになりました。昔は7mm間隔の画像をフィルムで見ていたので、結石を指摘できないこともあった気がします。
ですね。フィルムですと結石に限らずいろいろ大変でしたね(;ﾟロﾟ)
下部尿管結石、水腎症の所見ともに同定することができました。310枚目あたりにも高吸収の所見が見られたので、これも結石なのかなと思ってしまいました。また、その周囲に軟部影らしきものがあるようにも思えたのですがtissur rim signなのかよくわかりませんでした。220枚目の画像で、小腸内部に高濃度の領域が認められる気がするのですが、なんだかよくわかりませんでした。
＞310枚目あたりにも高吸収の所見が見られたので、これも結石なのかなと思ってしまいました。

これは尿管よりも後ろの石灰化ですね。
内腸骨動脈の石灰化です。

＞220枚目の画像で、小腸内部に高濃度の領域が認められる気がするのですが、なんだかよくわかりませんでした。

これは消化管内のairによるアーチファクトと思われます。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。

過去のコメント

    1. アウトプットありがとうございます。

      動画で解説したとおりなのですが、

      腎臓の腎盂から尾側に追う、膀胱までたどり着けたらOK。反対側も同様。

      途中で追えなくなった場合の対処法
      ・thin sliceで観察する。→これで追えることが多いです。
      ・膀胱から頭側に逆に追う。→頭側から途中で追えなくなったところまでおおよそ戻れそうなら基本OKです。

      ただし、これらでもどうしても追えない症例もあり、100％全症例で追えるわけではない点も覚えておきましょう。

      返信

      1. 返信ありがとうございます。
        追加で質問なのですが、膀胱から追う場合、何を目印に膀胱三角を同定していますか。
        具体的なものがありましたら、教えていただきたいです。

        返信

        1. ＞膀胱から追う場合、何を目印に膀胱三角を同定していますか。

          膀胱三角を同定→尿管口を同定→尿管を頭側に追う

          という流れではなく、膀胱の下の方を上下にスクロールして入っていく尿管を同定する→尿管を頭側に追う

          という流れですね。膀胱三角は同定していません。

          返信

  2. 結石を見つければそれでいいくらいであまり他の所見を見たことがありませんでした。。。
    腎下極よりやや下被膜様の構造物がありますが、あれば前腎筋膜の肥厚なんでしょうか？

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞結石を見つければそれでいいくらいであまり他の所見を見たことがありませんでした。。。

      臨床的には結石の有無を診断することが重要ですので、見つけたらそれでOKなのですが、付随する所見も併せてこの機会に押さえておいてください。

      ＞腎下極よりやや下被膜様の構造物がありますが、あれば前腎筋膜の肥厚なんでしょうか？

      そうですね。腎臓の前から連続するものですと前腎筋膜ですが、後から連続するものは後腎筋膜となります。

      関連
      https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/8131

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  3. 56枚目のスライドで左の尿管の周囲に見える高吸収な石のようなものはなんでしょうか？

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  4. 今回は「左腰背部痛」というヒントがありましたが、まったくわかりませんでした。胃の拡張から、十二指腸が異常に拡張していると思われましたので、その辺りに目が行ってしまいました。
    尿管も追えるということも驚きでした。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      男性、腰背部痛、(早朝発症)

      と来れば尿管結石を鑑別に挙げましょう。

      夜中3時頃患者さんさばけたと思ったら5時頃また起こされるやつですね(^_^;)

      尿管も追えますのでこちら（腹部画像診断ツール）でも確認しておいてください。
      http://medicalimagecafe.com/tool/abdominal/01.html
      ※基本的にPCからのみ閲覧可能です。

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  5. 尿管膀胱移行部の結石で見つけやすかったですが、尿管を追う習慣が無かったので、意識しようと思います。
    196-232の空腸のairが気になったのですが、腸管ガスで正常範囲になりますか？

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞196-232の空腸のairが気になったのですが、腸管ガスで正常範囲になりますか？

      正常範囲ですが、アーチファクトを引いているので気になられたのかなと思います。
      このようにガスがアーチファクトを引くことはよくあります。

      返信