症例21
【症例】60歳代女性
【主訴】左背部痛
【データ】WBC 8500/CRP 0.26
現病歴にAfあり。
画像はこちら
左腎に被膜側を底辺とする楔状の造影不領域を認めています。
ちょっとわかりにくい所見ですが、被膜には一層の薄く造影される膜があり、これをcortical rim signといいます。
腎臓の造影不良というと、症例13であった腎盂腎炎も考えなければなりませんが、臨床症状やcortical rim signから左腎梗塞と診断することができます。
現病歴にAfがあることも、腎梗塞をより疑う情報となります。
ちなみに右腎にくびれを認めており、炎症や梗塞後の変化がうたがれます。
腎梗塞を見つけた場合、心腔内血栓や対側腎含め、他の臓器に梗塞や虚血がないかをチェックしましょう。
診断：左腎梗塞
関連：腎梗塞の原因、症状、治療は？CT画像診断のポイントは？
参考文献：
1)西巻、腹部外傷、日独放;vol51.No1.51-71,2006
2)マルチスライスCTによる腹部救急疾患の画像診断P106
その他所見：
- 甲状腺右葉の腫大およびLDAあり。
- 冠動脈石灰化あり。
- 肝嚢胞あり。
- 左殿部皮下に石灰化散見。
一流バリスタDr.Tの淹れ方
毎日、この救急画像診断道場での回答が楽しみになっています。
症例21：上腸間膜動脈起始部より2～3ｃｍに認められる、三日月状の壁在血栓様の所見に関しまして、限局性の解離は考えられるのでしょうか？
SMA解離の好発部位でもあるので、SMA解離後の偽腔血栓化ではないかと思います。（もちろん壁在血栓の可能性もありますが、、）
腹腔動脈起始部にも同じような所見が疑われるかもしれません。
SMA解離後かなり時間がたった成れの果ての像ではないかと推測します。 （SMA解離を急性期からずっとフォローしていると最終的にこの症例のような感じになることが多いです）
Afの血栓梗塞の場合は、左心耳などにCTで血栓が見える場合もあるので、見えない場合が多いですが、しっかりチェックするようにしています。
症例21の動画解説
腎梗塞の画像所見
症例19-21の過去の解答ページはこちら(passは、Vr6ZjtLw)
症例21のQ&A
- 右腎のくびれに気づかず、また炎症や梗塞後の変化を疑う所見であることを初めて知りました
- 日常的にも見られる所見ですので覚えておいてください。
- 右腎もなんか変だとは思ったのですが、左背部痛だし関係ないかとスルーしましたが、意味のある所見だったのですね。
- 副所見ですね。今回の症状とは直接関係がありませんが、Aｆがあるので過去の梗塞かもしれませんね。
- 今回は「楔状」と書けました。右腎の所見も勉強になりました。
- よかったです。
- 上腸間膜動脈起始部より2～3ｃｍに認められる、三日月状の壁在血栓様の所見に関しまして、限局性の解離は考えられるのでしょうか？
- その可能性もありそうです。追記しました。
- 腎梗塞とは病名すら初めて聞く名前で想像つきませんでした。確かにAｆの所見、背部痛とヒントは隠れていますが、腹部症状も色々あるなぁ と今回の勉強シリーズで実感しています
- 梗塞といえば、心筋梗塞や脳梗塞が有名ですが、腎梗塞や他の臓器の梗塞も重要ですので覚えておいてください。
- 腎盂腎炎、AFBN、腎膿瘍は染まり方で判断すると聞いたことがあるのですが腎梗塞との判断はまだ難しく感じました。
- おっしゃるとおりですね。腎膿瘍と進むほど、造影効果が弱くなりますね。
- cortical rim signは知っていましたが、こんなにうっすらなんですね・・・
- ですね。このサインは認めないことも多いのでやや微妙だと思います。知っておいて損はないくらいですかね。
- 冠動脈の石灰化だけでなく、左房の肥大を感じました。
なので、AFもあり、心不全、心源性が強いのかな？と。。 - おっしゃるように左房がやや目立ちますね。
- 冠状断でcortical rim signがわかりやすいと感じたのですが、水平断ではあまりはっきりせず解答には書けませんでした。cortical rim signは思ったよりも薄いものだ、という今日受けた印象をこれからも大切にしたいです。
- そうですね。正直あればラッキー程度に考えてください。
- cortical rim signを初めて知りました。腎梗塞と回答しましたが、腎盂腎炎とはっきりとした違いを考えて答えた訳ではありません。腎梗塞の病態を理解し、現病歴（Af）を見た時に、ある程度想像できる様にしたいと思いました。
- 微妙な症例もありますが、腎梗塞の場合は、ベターっと低吸収域が明瞭なことが多いですね。
後はおっしゃるように、現病歴に加えて、主訴や身体所見、採血結果、さらにはcortical rim signなどが参考になります。
- 心室の壁が厚く感じたのですがこのくらいなら正常ですか？（心拡大もあり心不全による左室肥大？）また、スライス26で左房後壁に造影不良域があり血栓像と思ったのですが正常でしょうか？
- ＞心室の壁が厚く感じたのですがこのくらいなら正常ですか？
この程度ならば正常範囲と考えます。
＞スライス26で左房後壁に造影不良域があり血栓像と思ったのですが正常でしょうか？
今回の症例で左房を丁寧に読影することは非常に重要ですね。
今回は下のスライスとの連続性から血栓ではないと考えます。
- 大動脈基部がやや拡大していると思ったのですがこのくらいなら正常ですか？
- そうですね。正常範囲でよいです。
胸部大動脈瘤は大動脈径＞4.5cm 手術適応は＞5.5cm、あるいは半年で5mm以上の増大。とされています。ですので、4.5cm-5cm程度が一つの目安となるかと考えます。
- cortical rim sign勉強になりました。ただ造影不良だ、と終わるのではなく、造影効果をしっかり観察しなければですね。
- そうですね。腎梗塞の場合は、造影不良が明瞭であることが多いので、その点も意識してみてください。
- 腎のくびれの所見について初めて知りました。
- 陳旧性の炎症後の瘢痕や腎梗塞後などを示唆します。
たまに見る所見ですので、次回から意識してみてください。
- 梗塞を見たときは血栓を探さないいけないと思いつつ，所見に引っ張られて忘れてしまますね．CTで血栓が見られることを経験したことはありませんが，頻度としては少ないでしょうか．
- ＞梗塞を見たときは血栓を探さないいけないと思いつつ，
同側の血栓を探すことも大事ですが、対側に新規梗塞がないかやSMAなどに血栓がないかなどをチェックすることも重要ですね。
＞CTで血栓が見られることを経験したことはありませんが，頻度としては少ないでしょうか
正確な頻度はわかりませんが、まれに見られますのでそれほど少なくないのかもしれません。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
右腎盂拡張と、尿管結石を認めるかなと思ったのですがいかがでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
確認しましたが、少し腎盂は目立ちますが、拡張というほどではなく、また尿管結石は認めないようです。
症例ありがとうございます。
”左腎梗塞 cortical rim signは無いが～” 、と回答しました。ほんとに微妙にうっすらなんですね。
今後はその目で見たいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞”左腎梗塞 cortical rim signは無いが～”
このサインは出ないこともありますし、ほんとその目で見ないと厳しいかもしれません。
やはり臨床所見と、画像では明瞭な区域性の低吸収であることが重要ですね。
まだ臨床の現場で腎梗塞を経験した事がないのですが、調べてみると治療として血栓溶解療法や血栓回収があるようです。画像所見として治療の適応の判断材料になるものはありますでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
腎動脈の血栓
心腔内の血栓
他部位の梗塞
の有無あたりが判断材料になると考えられます。
いつもありがとうございます。Q＆Aを読んで疑問に思ったのですが、解離と壁在血栓を区別する方法はあるのでしょうか？ 以前腰痛で受診され、どちらか判断つかずに高次医療機関へ搬送した経験があります^^;
アウトプットありがとうございます。
＞解離と壁在血栓を区別する方法はあるのでしょうか？
難しいこともしばしばありますが、新鮮な解離の場合は、周囲に脂肪織濃度上昇を伴うことが多いです。
またどこかの症例で出てくるかもしれません（謎）。
もし分かればで構わないのですが、この方はLDHは高値であったのでしょうか。腎梗塞ですと1000以上になる例も多いように思います。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるようにLDHも大事ですね。
来院時が265，翌日が437と高値を認めています。
cortical rim sign(−)でAFBNと書いてしまいました。
検査データのヒントを完全に無視した回答で悲しくなります。
腎臓のくびれが炎症or梗塞の痕というのは初めて聞きました。
今後は血栓リスクが高いかもしれないという目で見れそうです。勉強になりました。
皆さん書かれてますがcortical rim signは本当に微妙な濃度で、(＋)と断言できそうにありません。
「臨床所見＋血栓リスク＋区域性の境界明瞭な造影不良域＋感染症を否定する検査データ＝腎梗塞疑い」と考えたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞cortical rim sign(−)でAFBNと書いてしまいました。
検査データのヒントを完全に無視した回答で悲しくなります。
小さな梗塞の場合は、AFBNと画像だけでは鑑別が困難なこともしばしばあります。
＞腎臓のくびれが炎症or梗塞の痕というのは初めて聞きました。
今後は血栓リスクが高いかもしれないという目で見れそうです。勉強になりました。
血栓もですが、腎盂腎炎など感染を伴いやすい、既往があるかもしれないとも考えてください。
＞皆さん書かれてますがcortical rim signは本当に微妙な濃度で、(＋)と断言できそうにありません。
そうですね。その目で見ないと厳しいです。
＞「臨床所見＋血栓リスク＋区域性の境界明瞭な造影不良域＋感染症を否定する検査データ＝腎梗塞疑い」と考えたいと思います。
そうですね。すぐ役立つ救急のCT・MRI（第2版）にも、症状や血液検査データなどと併せて総合的に判断する的なことが書かれています。
横断像62/130、冠状断像19/48の下行結腸付近の球状の石灰化病変は石灰化したリンパ節か腹膜ねずみを考えたのですが、いかがでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
確かに下行結腸のこの所見の周囲には憩室があるわけでもないですし、腹膜ネズミがまだ結腸にくっついている状態が得られますね。
遊離してから移動したり、石灰化を起こすこともありますが、石灰化してから遊離したり、遊離しないこともあるのだと思われます。
いつも勉強になっています。
今回は感染を思わせる所見がないのにAFBNと書いてしまいました。
まだまだ、持ちネタが足りないのでもっと勉強します。
cortical rim signはわかりませんでした。見たことないと見えないという良い証左だと思いました。
この講座はすでに救急の胸部と頭部もやっておられるようですが、そちらもまたやっていただけたりするのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞見たことないと見えないという良い証左だと思いました。
特にこのサインは見ようとしないと見えないかもしれません(^_^;)
そういう意味では、脳梗塞における頭部CTのearly CT signに似ているのかもしれません。
＞この講座はすでに救急の胸部と頭部もやっておられるようですが、そちらもまたやっていただけたりするのでしょうか？
まだ未定ですが、2021年度中に1回ずつ開催したいとは考えています。
その際にはまたご参加をご検討いただければ幸いです。
症例ありがとうございます。臨床では腎梗塞にまだ出会っておりません。
本症例においては事前に腹部エコーもしくは単純CTの撮影や、尿検査にて血尿は指摘されていたのでしょうか？
自分が1人当直であれば単純CT撮影して異常ないから鎮痛薬を処方して帰宅させていたかもしれません・・・
アウトプットありがとうございます。
＞本症例においては事前に腹部エコーもしくは単純CTの撮影や、尿検査にて血尿は指摘されていたのでしょうか？
ちょっと紙カルテ時代の古い症例で、採血データは確認できるのですが、エコーがなされたか、尿検査がされたのかが確認できません。
単純CTが撮影されていれば掲載していますので、されていません。
＞自分が1人当直であれば単純CT撮影して異常ないから鎮痛薬を処方して帰宅させていたかもしれません・・・
今回の場合は割と広範囲で均一な低吸収となっているので、もしかしたら単純CTでも指摘できるかもしれませんが、多分厳しく見落とす可能性もありますね。
おっしゃるように腎梗塞は単純CTのみでは画像から否定できません。
症例20で経験したような消化管出血など出血性疾患の出血源の同定や、血管性疾患（動脈の血栓・塞栓、動脈解離）は単純のみでは厳しいことがあります。
腹部のCT（第3版）P654に、造影CTが必要な疾患として以下の3つが挙げられています。
1）腹腔内炎症性疾患
2）出血性疾患（の中でも出血源）
3）血管性疾患
1）については、脂肪織濃度上昇や壁肥厚などで単純でも同定可能なことが多いですが、2）、3）は単純のみでは厳しい割合が多いので、単純CTを撮影した上で、なおかつそういった疾患を疑う場合は造影CTを撮影する必要があります。
私も昔一人当直をしていて、造影CTは許されないような雰囲気の中、「怪しいのでお願いします。」と技師さん&看護師さんにお願いして撮影（しかもダイナミックCT）したらHCCの破裂だったという経験があります(^_^;)
丁寧なお返事ありがとうございました。鑑別をしっかり挙げて造影を依頼するようにしていきたいです。
症例13で腎盂腎炎でCTで異常所見があるのは、25%程度というお話がありましたが、
腎梗塞の場合は、造影不良域を必ず認めるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
腎梗塞の場合は、造影CTで造影不良となります。
ただし、単純CTでは同定が困難なことがしばしばあります。
「単純CTでは軽度の腎腫大や腎筋膜の肥厚などの所見をみとめることがあるが、診断は困難である。」
（すぐ役立つ救急のCT・MRI第2版 P295）
いつもわかりやすく、勉強なる解説ありがとうございます。
ヒダリの背部痛の原因は腎梗塞で間違いないと思うのですが、ミギの外腸骨動脈の前にある石灰化(横断像99-100/130)を尿管結石かと思ったのですが、違いますでしょうか？ミギの軽度水腎症もあると思ったのですが、正常範囲内でしょうか？
あと、ミギ腎動脈の起始部の石灰化は解離などはなく、石灰化のみという読みで良いのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞ミギの外腸骨動脈の前にある石灰化(横断像99-100/130)を尿管結石かと思ったのですが、違いますでしょうか？
尿管を追うとこの石灰化のやや左背側を走行しています。
＞ミギの軽度水腎症もあると思ったのですが、正常範囲内でしょうか？
腎盂は確かに拡張していますが、腎杯はそうでもなく、腎外腎盂だと思われます。
＞ミギ腎動脈の起始部の石灰化は解離などはなく、石灰化のみという読みで良いのでしょうか？
そうですね。これで解離があるとは言えません。
丁寧な御返事ありがとうございました。勉強になりました。今後もよろしくおねがいします。
上腸間膜動脈起始部に近い三日月状の変化に気付きませんでした。心房細動で上腸間膜動脈塞栓症となった症例を経験しました。根部だけでなく、もう少し離れたところもチェックしないといけませんね。
今回の症例は左腎梗塞ですが、右腎にくびれがあるのと同じように、左腎も凹んでいて（62～64/130）、膨張性のものでないというのも炎症性のもの（腎盂腎炎、AFBN、膿瘍など）との鑑別になりますね。
アウトプットありがとうございます。
＞上腸間膜動脈起始部に近い三日月状の変化に気付きませんでした。
今回は腎臓に目が行ってしまうのでなかなか気づきにくいですね。
＞心房細動で上腸間膜動脈塞栓症となった症例を経験しました。根部だけでなく、もう少し離れたところもチェックしないといけませんね。
上腸間膜動脈塞栓症も同じく血管性疾患であり、単純CTでは指摘できないことがあるので注意が必要ですね。
＞右腎にくびれがあるのと同じように、左腎も凹んでいて（62～64/130）、膨張性のものでないというのも炎症性のもの（腎盂腎炎、AFBN、膿瘍など）との鑑別になりますね。
腎梗塞＝凹むというわけではありません。慢性期には凹みますが、急性期には腫大することもあります。
主題とは離れますが、102-109/130あたりの右大腰筋の腹側にリング状に造影される構造物があると思うのですがこれはいったいなんでしょうか。腸管とも連続性がなく筋肉の一部のようにみえます。
アウトプットありがとうございます。
大腰筋そのものではないでしょうか。
筋内に索状の脂肪構造があるので、リング状にみえるかもしれませんが、造影されているわけではないと思います。