SFT(孤立性線維性腫瘍・solitary fibrous tumor)とは？胸膜・肺に多い腫瘍のCT・MRI画像所見

先に結論：SFT(孤立性線維性腫瘍)とは

• SFT(solitary fibrous tumor：孤立性線維性腫瘍)は、線維芽細胞系の細胞からなるまれな腫瘍で、胸膜に最も多く、肺・縦隔・腹部・髄膜・眼窩・鼻腔など全身にできます。中高年に多く、男女差はありません
• 多くはおとなしい経過ですが、5〜25%は転移するとされ(Demicco 2017)、一部は悪性の性質を持ち、良性でも再発することがあるため、手術で完全に取り切ることが大切です。大きいもの・壊死や出血を伴うものは悪性を考えます。病理ではCD34に加え、STAT6の免疫染色が診断に役立ちます。まれに低血糖を起こします
• 低血糖を起こすSFTはDoege-Potter(ドージ・ポッター)症候群と呼ばれ、腫瘍がつくる高分子量のIGF-II(big IGF-II)が原因です。報告例では胸膜発生が多く、悪性の割合が高めで、根本的な治療は腫瘍の完全切除です(Han 2017)
• CTでは境界のはっきりした分葉状の腫瘤で、胸膜由来では茎があり体位で位置が動くことがあります。造影の遅い時相で強く染まる、MRIのT2強調像で線維成分を反映した低信号の部分が混じるのが特徴です

孤立性線維性腫瘍(solitary fibrous tumor:SFT)

• 線維芽細胞性の間葉系腫瘍で、NAB2-STAT6融合遺伝子を特徴とする。WHO分類では中間悪性度(まれに転移する)腫瘍に位置づけられる。
• 比較的稀で成人、特に中高年に好発。性差なし。
• CD34免疫染色が陽性となる特徴から、疾患概念として独立した。
• 胸部では、2/3は臓側胸膜から(しばしば茎をもつ)、残りは胸壁・横隔膜・縦隔の壁側胸膜から発生する。壁側胸膜や葉間に発生したもの、肺の中へ入り込むように発育したものは悪性のことが多い(England 1989)。
• 最近では体のさまざまな部位、心膜、上縦隔、上気道、肺実質、乳房、鼻腔副鼻腔、気管、肝、甲状腺、耳下腺、骨膜、眼窩などにも発生することが報告されている。
• 無症状の場合が多く、比較的増大してから発見されることがある。サイズが大きいものや壊死、出血を伴うものは悪性の可能性が高いとされる(年齢・大きさ・核分裂数・壊死で転移リスクを分類:Demicco 2017)。ただしAFIPの胸膜SFT 82例の検討では、平均径は良性13.2cm、悪性14.4cmと差が小さく、悪性例を画像で良性例と区別することはできなかった。
• 好発年齢は50〜60歳代だが年齢層は広く、男女差はない(England 1989)。
• ごく稀に傍腫瘍症候群(インスリン様成長因子Ⅱ：IGF-Ⅱ)により低血糖を呈することもある。
• 経過としては多くが良好だが、5〜25%で転移する(Demicco 2017)。
• 良性でも再発あり、その後悪性化するものもある。
• 予後因子として外科的完全切除が重要。悪性でも45%は切除で治癒した(England 1989)。

転移のリスク分類(悪性度の目安)

SFTは「良性か悪性か」を一つの所見で決めにくいため、年齢・腫瘍の大きさ・核分裂数・壊死を点数化して転移のリスクを3段階に分ける方法が使われます(Demicco 2017)。

リスク	割合	転移の危険
低リスク	66%	10年で転移なし
中間リスク	24%	10年で10%
高リスク	10%	5年で73%

※髄膜以外に発生したSFT 79例での検証結果です(Demicco 2017)。
 

画像所見

CT所見

• CTでは平滑な、しばしば分葉状腫瘤、有茎性腫瘤として認められる。
• 胸膜SFT 78病変のCTでは、分葉状83%、胸膜と少なくとも1か所で鋭角をなす96%、造影CTで内部不均一88%で、胸部X線では79%が胸郭の下半分を占めていた(Rosado-de-Christenson 2003)。胸膜由来らしい所見は見えないことが多い(Rosado-de-Christenson 2003)。
• 胸腔では呼吸相や体動により病巣の位置の移動することが特徴的。葉間との関係がよくわかる。
• 石灰化を伴うことがある。
• 造影CTでは多血性で、線維成分を反映して、後期相で強い造影効果を有することが多い。
• 腫瘍が小さいものは均一に造影されるが、腫瘍が大きい場合は内部に変性、壊死、出血などを伴う場合がある。

症例　70歳代男性　外傷後の胸部X線で右下肺野の腫瘤影を指摘

引用：Radiopaedia(Solitary fibrous tumor of the pleura)

造影CTの冠状断で、右の心横隔膜角に約12cm大の境界明瞭で辺縁平滑な充実性腫瘤を認め、右心房を軽く圧排しています。肺や胸腔内に他の異常はなく、本症例では腫瘍が茎(pedicle)で胸膜につながっていることが後の画像で確認された胸膜由来の孤立性線維性腫瘍です。

MRI所見

• T1強調像、T2強調像とも線維成分を反映して不均一な低信号を呈することが多い。
• ただし、粘液腫様変性、壊死、出血を反映してT2強調像で高信号が混在することも多い。

低血糖を起こすSFT：Doege-Potter症候群

SFTの中には、腫瘍そのものが血糖を下げる物質をつくり、空腹時の低血糖を起こすものがあります。これをDoege-Potter症候群といい、インスリンをつくる膵臓の腫瘍(インスリノーマ)以外で起こる低血糖、非膵島細胞腫瘍低血糖(NICTH)の代表的な原因の一つです。

なぜ低血糖になるのか(IGF-IIの仕組み)

• 腫瘍が高分子量のIGF-II(インスリン様成長因子II、いわゆるbig IGF-II)を分泌し、これがインスリンに似た働きをして低血糖を起こします(Bodnar 2014)。
• 骨・軟部腫瘍51種類・1288例でIGF-IIの免疫染色を調べた検討では、SFTが最も強い発現を示しました(Steigen 2009)。
• 血液検査では、IGF-IIとIGF-Iの比が手がかりになります。報告例のまとめでは、測定された19例中15例でIGF-II/IGF-I比が10を超えていました(Han 2017)。

どんなSFTで起こりやすいか

1989〜2016年に報告されたDoege-Potter症候群76例のまとめ(Han 2017)では、次のような特徴がありました。

項目	報告例での特徴
発生部位	胸腔(胸膜)が最多(左12例・右28例)。ほかに肺・骨盤・肝・後腹膜・腎など
良性・悪性	悪性43/71例(60.6%)、良性28/71例(39.4%)
年齢・性別	24〜85歳(平均59歳)、男性47例・女性28例
治療	根本的な治療は腫瘍の完全切除のみ

• 胸膜SFTの古典的な223例の検討でも、悪性の患者の4人に1人に低血糖・ばち指・胸水のいずれかがみられました(England 1989)。
• 胸膜SFTでDoege-Potter症候群を伴った45例のまとめでは、良性と悪性で臨床的な特徴に有意な差はなく、最初の切除を完全に行うことが再発予防の鍵とされています(Meng 2014)。低血糖は良性のSFTでも起こるため、低血糖があるだけで悪性とは決められません。
• 切除がすぐにできない場合は、ブドウ糖の点滴だけでは低血糖を抑えきれないことが多く、ステロイドや腫瘍への局所治療などが検討されます(Bodnar 2014)。

画像診断との関係

• 原因のはっきりしない低血糖で、インスリンが低く抑えられているときは、膵臓だけでなく胸腔や腹部・骨盤の大きな腫瘤を探すことが大切です。報告例は胸膜発生が最も多いため、胸部X線やCTで大きな胸腔内腫瘤がないかを確認します。
• 切除後に低血糖が再び出てきた場合は、再発や転移のサインのことがあり、画像で再評価します(Meng 2014)。

SFTでよくある疑問(Q&A)

Q. SFTとは？日本語では？
A. solitary fibrous tumorの略で、日本語では「孤立性線維性腫瘍」です。胸膜に最も多い線維芽細胞系の腫瘍です。

Q. 孤立性線維性腫瘍はがん(悪性)ですか？
A. WHO分類では良性と悪性の中間(まれに転移する)に位置づけられます。多くは切除で治りますが、転移することもあるため、リスク分類(上の表)をもとに経過を見ます。

Q. SFTで低血糖が起こるのはなぜですか？
A. 腫瘍が高分子量のIGF-II(big IGF-II)という物質を分泌し、インスリンに似た働きで血糖を下げるためです(Doege-Potter症候群)。腫瘍を完全に切除すると低血糖は治まることが多いです。冷や汗やふるえ、意識がぼんやりするなど気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

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参考文献

1. Medicine(Baltimore).2017;96(51):e9307
2. J Thorac Oncol.2008;3(9):1068-70
3. Robinson DR, Wu YM, Kalyana-Sundaram S, et al. Identification of recurrent NAB2-STAT6 gene fusions in solitary fibrous tumor by integrative sequencing. Nat Genet. 2013;45(2):180-5. PubMed
4. Rosado-de-Christenson ML, Abbott GF, McAdams HP, et al. From the archives of the AFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics. 2003;23(3):759-83. PubMed
5. England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura. A clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol. 1989;13(8):640-58. PubMed
6. Demicco EG, Wagner MJ, Maki RG, et al. Risk assessment in solitary fibrous tumors: validation and refinement of a risk stratification model. Mod Pathol. 2017;30(10):1433-1442. PubMed
7. Han G, Zhang Z, Shen X, et al. Doege-Potter syndrome: A review of the literature including a new case report. Medicine (Baltimore). 2017;96(27):e7417. PubMed
8. Meng W, Zhu HH, Li H, et al. Solitary fibrous tumors of the pleura with Doege-Potter syndrome: a case report and three-decade review of the literature. BMC Res Notes. 2014;7:515. PubMed
9. Bodnar TW, Acevedo MJ, Pietropaolo M. Management of non-islet-cell tumor hypoglycemia: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):713-22. PubMed
10. Steigen SE, Schaeffer DF, West RB, et al. Expression of insulin-like growth factor 2 in mesenchymal neoplasms. Mod Pathol. 2009;22(7):914-21. PubMed
11. Ginat DT, Bokhari A, Bhatt S, et al. Imaging features of solitary fibrous tumors. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):487-95. PubMed