慢性副鼻腔炎の手術と手術適応

先に結論：慢性副鼻腔炎の手術

慢性副鼻腔炎は、マクロライド少量長期療法などの保存療法が効かない場合や、合併症がある場合に手術を考えます
手術は現在、内視鏡下鼻副鼻腔手術(ESS)が標準です
OMC(ostiomeatal complex)は副鼻腔の出口が集まる中鼻道の通り道で、ESSはここを広げることを目指します
好酸球性副鼻腔炎は粘り気の強いムチンと多発ポリープで手術後も再発しやすく、術前CTで篩骨洞優位の陰影・嗅裂の病変などがあれば指摘しておくことが大切です(重症例には生物学的製剤も使われます)。重症の鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎は多くが2型炎症を背景とし、喘息やアレルギー、NSAIDs過敏症(N-ERD)を合併しやすい疾患です。EPOS/EUFOREA 2023では、生物学的製剤の対象患者の選び方と、効果判定・継続・切り替え・中止の基準が更新されています。

(副鼻腔炎診療の手引き、日本鼻科学会/編2007)

内視鏡下鼻内手術(Endoscopic sinus surgery: ESS)にて行なう。
副鼻腔炎や副鼻腔嚢胞を中心に、副鼻腔腫瘍、眼科的疾患、頭蓋底疾患など適応が拡大された。
以前は鼻外前頭洞手術、Caldwell-Luc手術といった外からのアプローチが行なわれていた。Caldwell-Luc手術は、上口唇の裏の歯肉から上顎洞前壁を開けて病変を取り除く方法です。

OMCは、上顎洞・前篩骨洞・前頭洞の分泌物の出口が集まる中鼻道まわりの通り道(上顎洞自然口・篩骨漏斗・鉤状突起・篩骨胞など)の総称です。冠状断CTで最も見やすく、ここが塞がると同じ側の上顎洞・前篩骨洞・前頭洞にまとめて陰影が出やすくなります。ESSはこの通り道を広げることを目指します。

術前CTでは、篩板(Cribriform plate)・紙様板(Lamina papyracea)・Onodi cell・蝶形骨洞の含気(Sphenoid)・前篩骨動脈(Ethmoidal artery)を確認するCLOSEチェックリストが使われます(Almhanedi 2025)。

慢性副鼻腔炎には細菌感染が関わるものや真菌性、好酸球性がありますが、これらを画像である程度鑑別に挙げる事は内科的治療だけではなく、外科的手術にも関与してきます。

従来型の非好酸球性の慢性副鼻腔炎は好中球が主体で、膿性の分泌物を伴うことが多い。この場合は、分泌物は吸引で除去しやすい。

CTで同じ高吸収を呈する副鼻腔炎に、

があるが、

しかし、

好酸球性つまり、ムチンはへばりついていて、なかなか吸えない厄介な疾患である。水飴状、ニカワ状と表現される。そのため、術後の粘膜ポリープの再発も、非好酸球性に比べて、好酸球性は有意に多い。
つまり、術前CTにおいて好酸球性副鼻腔炎の可能性があればそれを指摘しておく必要がある。日本のJESREC Studyでは、両側性・鼻茸の有無・血中好酸球比率・CTでの篩骨洞優位の陰影を点数化し、11点以上を好酸球性副鼻腔炎とし、確定診断には鼻茸組織中の好酸球数70個以上(400倍視野)を要する。血中好酸球5%超、CTでの篩骨洞病変、気管支喘息、アスピリン不耐症は術後再発と関連した。

Q. 好酸球性副鼻腔炎は手術で治りますか？
A. 手術で鼻茸や分泌物を取り除けますが、術後に再発しやすく、術後も通院での治療が続きます。鼻づまりや嗅覚の低下など気になる症状が続く場合は、耳鼻咽喉科を受診してください。

参考文献

Tokunaga T, Sakashita M, Haruna T, et al. Novel scoring system and algorithm for classifying chronic rhinosinusitis: the JESREC Study. Allergy. 2015;70(8):995-1003. PubMed
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Fokkens WJ, Viskens AS, Backer V, et al. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023. Rhinology. 2023;61(3):194-202. PubMed
Almhanedi H, Chowdhury R, Alreefi M, et al. Surgeon versus radiologist: an inter-rater reliability analysis of the CLOSE checklist for preoperative CT sinus assessment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(2):837-842. PubMed