肺アスペルギルス症の分類は？CT画像診断の特徴は？

肺アスペルギルス症(Pulmonary aspergillosis)

アスペルギルスは宿主の免疫状態により異なる画像所見を呈します。

合計、6つに分けられます。分類してそれぞれの臨床的特徴、画像所見を押さえましょう。

通常、既存の肺疾患や何らかの免疫異常（過敏症または免疫抑制）を呈する患者に起こる。それは、好酸球性肺疾患または過敏性肺臓炎の様々な型と関係している場合がある。
喘息では、気管支拡張と粘液栓塞（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）を伴う過敏性反応を引き起こすこともある。既存の空洞に棲みつき、菌腫を形成することもある。
COPDのような基礎疾患を有する患者では、慢性壊死性アスペルギルス症または半侵襲性肺アスペルギルス症を引き起こすこともある。
免疫抑制者では、アスペルギルスが血管に侵入して、出血性梗塞（血管侵襲性肺アスペルギルス症）を引き起こしたり、気管気管支炎、細気管支炎または肺炎（気道侵襲性肺アスペルギルス症）を引き起こすことがある。
しばしば、1人の患者でアスペルギルス属関連肺疾患のこれらの様々な徴候が重複することがある。

では各論にはいります。

に大きく分類される。

いわゆるfungus ballを呈するアスペルギルス症であり、免疫正常の人に発症します。

正常免疫能の患者に発症し、既存の空洞(結核やサルコイドーシス)や拡張した気管支、ブラ内にアスペルギルスが侵入して菌球(fungus ball,mycetoma)を形成する。
先行する疾患として結核治癒後の硬化性空洞の頻度高い。他、肺切除後や線維嚢胞性病変を形成する様々な疾患がbaseとなる。
無症状例が多いが、血痰・喀血を来すこともある。
現在では、慢性肺アスペルギルス症の一型に分類される。

胸部単純X線写真およびCTでは、空洞内に菌球による円形ないし類円形の結節・腫痛影を認め、meniscus sign(空洞の大部分を菌球が占拠した場合、空洞と菌球との隙間は三日月状の透亮像として認められる。
air crescent signとも呼ばれる)が見られることも多い。
体位変換により菌球の移動が観察される。

※air crescent signは侵襲性アスペルギルス症でも認められるが、意味はこのケースとは全く異なる。

症例　70歳代男性

両側肺尖部の空洞内にfungus ballを認めています。

症例　40歳代男性

fungus ballが見られます。

ここからが免疫不全のアスペルギルス症です。免疫がどの程度低下しているかにより、慢性壊死性か侵襲性かに分類されます。

→半侵襲性肺アスペルギルス症(Semi-invasive aspergillosis)=　慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA:chronic progressive pulmonary aspergillosis)

→侵襲性肺アスペルギルス症(Invasive aspergillosis)

CNPA：chronic necrotizing pulmonary aspergillosis
侵襲性肺アスペルギルス症が急性発症なのに対して、こちらは慢性に経過する。
典型的には緩徐に進行する上葉の異常を認める。
罹患しやすい人・リスクファクター：TB、COPD、線維症または塵肺などの慢性肺疾患、低栄養、DM、アルコール中毒、高齢、ステロイド治療。＝軽度〜中等度の免疫低下状態(low grade immunocompromised patient)、その他、肺切除後、肺気腫、陳旧性肺結核、放射線治療後など。
患者の免疫状態がやや低下していることがあるが、侵襲性アスペルギルス症ほど免疫不全は認めない。
病理学的にはTBに類似。肉芽腫性炎症、壊死、線維化が併存。
症状：非特異的で、喀痰、咳嗽、体重減少、発熱、喀血など
臨床経過は、しばしば数週間〜数年かけてゆっくり進行する空洞形成を伴う上葉のconsolidationで、TBとの区別は困難である。
進行性であり、予後不良のことも少なくないので注意。

【CT所見】

症例　60歳代男性

右肺尖部に空洞性病変及び胸膜肥厚あり。

慢性壊死性アスペルギルス症としてフォローされています。

症例　60歳代男性

RadioGraphics, Jul 2001, Vol. 21: 825–837, 10.1148より引用

好中球減少・機能低下、重度の細胞性免疫低下の患者では致死的となる。
急性骨髄性白血病などの血液疾患、造血幹細胞あるいは固形臓器移植後、大量ステロイド投与などにより、著明な好中球減少(<500mm3)(白血球数が1000/mm3以下)や高度の細胞性免疫低下で感染の危険性が増大する。
通常BMTや化学療法の15-25日後。
症状は発熱、咳嗽、血痰、呼吸困難、胸膜痛など非特異的。高度の好中球減少では、症状が現れないことあり。
発症から死亡までの気管が短く、予後不良。早期の治療での死亡率が41％、治療が遅れた場合は90％。
早期診断・治療が重要だが、喀痰からの検出率が低く、組織学的診断も困難なことが多い。
胸部X線では診断が困難であるため、IPAが疑われれば、CTをすぐに施行する必要あり。
血清マーカー：アスペルギルス・ガラクトマンナン、β-Dグルカン
血管侵襲型(angio-invasive)と気道侵襲型(air way invasive)の２型があるが、前者の頻度が高い。しばしば両者は混在。