椎骨脳底動脈瘤のMRI・CTA｜拡張蛇行・紡錘状・解離性動脈瘤の違いと拡大・破裂の危険因子

椎骨脳底動脈瘤とは、椎骨動脈と脳底動脈にできる動脈瘤で、ネックのある嚢状動脈瘤のほかに、血管全体が太く長くなる拡張蛇行、一部が紡錘状にふくらむ紡錘状動脈瘤、壁が裂けてできる解離性動脈瘤があります。研修医のハジメくんと一緒に、脳底動脈4.5 mmの基準、MRI・CTAで書くこと、拡大・破裂と関係した所見、血管壁MRIでの解離の見え方を整理します。

目的から読む: 椎骨脳底動脈瘤とは / 拡張の基準(4.5 mm) / MRI・CTAで書くこと / 拡大・破裂の危険因子 / 経過と治療 / 解離性動脈瘤 / 見分け方

椎骨脳底動脈瘤とは？拡張蛇行・紡錘状・解離性動脈瘤の違い

椎骨脳底動脈瘤は、形で5つに分けて考えます。拡張蛇行(dolichoectasia)・紡錘状動脈瘤(fusiform)・その中間のtransitional型・解離性動脈瘤・嚢状動脈瘤です。前の3つはネックのない「非嚢状動脈瘤」で、この領域ではこれが目立ちます。

椎骨動脈は左右が頭蓋内で合流して脳底動脈になり、脳幹・小脳・後頭葉を養います。この領域の動脈瘤は、ネックのある嚢状動脈瘤だけでなく、血管の壁全体が弱くなって広がる「非嚢状動脈瘤」が目立つのが特徴です。拡張蛇行は、血管が異常に長く・曲がり・太くなる状態で、背景には内弾性板の断裂と中膜の菲薄化があります(Del Brutto 2017)。型によって起こりやすいことが違い、拡張蛇行は脳梗塞、紡錘状は拡大・破裂が問題になりやすいので、どの型かを書くことが経過観察の出発点になります。

種類	形	主な問題
拡張蛇行(dolichoectasia)	椎骨・脳底動脈の長い範囲が太く、長く、曲がる	脳梗塞、脳幹・脳神経の圧迫、水頭症
紡錘状動脈瘤(fusiform)	一部の区間が紡錘状にふくらむ。ネックがない	拡大・破裂・圧迫
transitional型	拡張蛇行の血管に、さらに紡錘状のふくらみが重なる	拡大・破裂が多い(Nasr 2016)
解離性動脈瘤	壁が裂け、壁内血腫や偽腔ができてふくらむ。くびれと拡張が並ぶこともある	くも膜下出血、脳幹・小脳の梗塞
嚢状動脈瘤	分岐部などにネックをもつ袋状の瘤(脳底動脈先端など)	破裂によるくも膜下出血

連続152人の画像経過の研究では、紡錘状が45人(29.6%)、拡張蛇行が75人(49.3%)、transitional型が32人(21.1%)でした(Nasr 2016)。こうした分け方は、経過の違いを説明するために使われています。ネックのある嚢状動脈瘤の大きさ・形の見方と経過観察は、未破裂脳動脈瘤が見つかったらで整理しています。

椎骨脳底動脈の周りには、脳幹・脳神経・小脳を養う枝が密に並んでいます。どの型でも、太った血管が何を押し、どの枝をふさぐかが症状に直結します。

脳底動脈の拡張の基準(4.5 mm)と走行の見方

脳底動脈は、橋の中央の高さで直径4.5 mmを超えると拡張とします(Smokerの基準)。走行の異常は、先端の高さと横への偏位で判断します。

太さと走行の基準

脳底動脈の拡張の基準として広く使われているのは、Smokerらが1986年にCTで提案したもので、橋の中央の高さで直径4.5 mmを超えるものを拡張とします(Del Brutto 2017)。走行の異常(長さ・曲がり)は、脳底動脈の先端が鞍上槽より上(第三脳室の底)にあるか、斜台の縁より外側を通るかで判断します(Del Brutto 2017)。椎骨動脈については4 mm以上を拡張の目安とする提案があります(Del Brutto 2017)。曲がった血管は横断像だけで測ると斜めに切れて太めに出やすいので、CTAは薄い断面で撮っておき、血管に直交する断面を作って測ると前回と比べやすくなります。

見る点	基準・目安	出典
脳底動脈の直径	橋の中央で4.5 mm超	Smoker基準(Del Brutto 2017)
脳底動脈先端の高さ	鞍上槽より上(第三脳室の底)なら異常	Del Brutto 2017
脳底動脈の横への偏位	斜台の縁より外側なら異常	Del Brutto 2017
椎骨動脈の直径	4 mm以上(提案)	Passero・Rossiの提案(Del Brutto 2017)

拡張蛇行の頻度は、一般の人で約0.08〜6.5%、脳卒中の患者では3〜17%とされ、高齢・男性・高血圧などと関係します(Del Brutto 2017)。頻度は対象と検査法で大きく変わります。まれに遺伝性の病気や結合組織の病気が背景にあり(Del Brutto 2017)、若い人の脳底動脈の拡張と白質病変がそろうときの考え方はFabry病(ファブリー病)の脳MRIで見られます。

椎骨脳底動脈瘤のMRI・CTAで書くこと(壁在血栓・壁のT1高信号・圧迫)

書くのは、型・場所・最大径(壁在血栓を含めた外径)・壁在血栓・壁のT1信号・娘瘤・脳幹と脳神経の圧迫・梗塞の7つです。経過観察のたびに同じ方法で書くと比べられます。

MRI・CTAで書くこと

• 最大径と長さ、どの区間か(椎骨動脈の頭蓋内部、椎骨脳底動脈合流部、脳底動脈幹部)。
• 壁在血栓の有無と厚さ。MRAでは血流のある内腔しか見えず、血栓を含めた本当の大きさはT1・T2強調像やCTで測ります。脳幹を押す力や、拡大を比べるときに使うのは外径のほうです。TOF法のMRAはT1が短いものも明るく写すため、メトヘモグロビンでT1が短い亜急性期の血栓は、流れていないのに内腔の一部のように光ることがあります。元画像とT1強調像を並べると、だまされにくくなります。
• 壁のT1高信号と、娘瘤(局所の小さなふくらみ)の有無。
• 脳幹・脳神経(三叉神経・顔面神経・内耳神経など)の圧迫、第三脳室・中脳水道の圧迫による水頭症。
• 穿通枝領域(橋)の梗塞、小脳・後頭葉の梗塞の有無。

血栓を含んだ大きな動脈瘤の大きさの測り方は巨大脳動脈瘤の画像診断、脳幹の支配血管と梗塞の形は脳幹梗塞の画像診断と支配血管にまとめています。窓形成や低形成などの正常変異との区別は椎骨動脈の破格・正常変異を参考にしてください。CTAとMRAのどちらで経過を見るかはCTAとMRAの違いと使い分けで比べています。

拡張蛇行は脳幹や脳神経を押して症状を出すことがあります(Del Brutto 2017)。多国間の382人の研究では、21.5%が圧迫症状で受診していました(Rezai Jahromi 2025)。ただ、太い血管が神経に触れているだけでは原因と言い切れません。どの神経が、どちら側で、どのくらい押されているかを書いて、症状と合うかの判断につなげます。

引用元の図　脳底動脈の拡張蛇行と延髄外側の梗塞

引用：Del Brutto VJ, et al. Front Neurol 2017(Figure 1)(CC BY 4.0)

67歳男性、左の延髄外側症候群で発症し、左後下小脳動脈(PICA)領域に梗塞がありました。(A)MRAで脳底動脈が長く曲がっています。(B)横断像で脳底動脈の直径が5.5 mmに広がっています。(C)拡散強調像で左PICA領域が高信号です。急性期の梗塞かどうかは、ADCの低下と合わせて確かめます(T2 shine-throughとの区別)。

拡大・破裂の危険因子: 10 mm超・壁在血栓・壁のT1高信号・娘瘤

拡大・破裂と関係したのは、10 mmを超える大きさ・壁在血栓・壁のT1高信号・娘瘤の4つで、破裂と独立して関係したのはtransitional型の形だけでした(Nasr 2016)。

拡大または破裂した割合

所見	所見あり	所見なし
10 mm超	57.6%	16.0%
壁のT1高信号	39.7%	16.3%
娘瘤	56.3%	21.3%
壁在血栓	45.5%	13.4%

単変量解析。破裂と独立して関係したのはtransitional型の形だけ（Nasr 2016）。

読影レポートでは、型・最大径・壁在血栓・壁のT1信号・娘瘤を、経過観察のたびに同じ方法で記載すると比較しやすくなります。

椎骨脳底動脈瘤の経過と治療: 拡大・破裂・脳梗塞はどのくらい起こるか

非嚢状動脈瘤は全体として経過が良くなく、メタ解析では年間の拡大6%・破裂3%・脳梗塞6%でした。紡錘状は拡張蛇行より拡大(12%対3%)・破裂(3%対0%)が多い一方、拡張蛇行は脳梗塞が多い傾向でした(Nasr 2018)。

報告	対象	主な結果
Nasr 2018(メタ解析)	15研究827人	年間の死亡13%、拡大6%、破裂3%、脳梗塞6%、脳内出血2%。紡錘状は拡張蛇行より拡大(12%対3%)・破裂(3%対0%)が多い。脳梗塞は拡張蛇行で多い傾向(8%対4%、有意差なし)
Nasr 2016	画像で経過を追った152人	23.0%が拡大(年6.5%)、5.3%が破裂(年1.5%)。拡大・破裂したのは紡錘状26.7%、拡張蛇行9.3%、transitional型59.4%
Passero 2008	拡張蛇行156人、平均11.7年	60%に1回以上のできごと(脳卒中75人、新しい圧迫症状31人、水頭症2人)。43%で拡張が進んだ。できごとのない生存は5年54.1%、10年39.5%、15年23.5%
Flemming 2005	紡錘状・拡張蛇行159人(男性74%)	発症時は出血3%、虚血28%、圧迫22%、残りは偶然の発見。動脈瘤による脳梗塞は1年2.7%、5年11.3%、10年15.9%。脳梗塞の再発は1人1年あたり6.7%
Rezai Jahromi 2025	11施設382人(うち経過を追えた221人)	21.5%が圧迫症状で受診。年間の死亡10.8%。最大径が大きいほど悪いできごとが多い

メタ解析で破裂は拡張蛇行で年0%、紡錘状で年3%で、拡張蛇行では破裂よりも脳梗塞のほうが問題になります(Nasr 2018)。Passero 2008では、できごとは拡張の程度(直径、脳底動脈先端の高さ、横への偏位)と関係し、拡張が進んだ例ほど経過が悪くなりました。経過観察の画像では、前回との太さ・走行の比較が大切です。

治療は、血管内治療や外科治療が検討されますが、方法や時期は大きさ・形・症状によって違い、議論が続いています(Rezai Jahromi 2025)。抗血栓薬の使い方を含め、神経内科・脳神経外科が個々に判断します。画像の側からは、型・最大径・壁在血栓・圧迫の程度と、前回からの変化を示すことが判断の材料になります。

椎骨動脈の解離性動脈瘤: 壁内血腫と内膜フラップを血管壁MRIで探す

解離性動脈瘤は、壁が裂けて壁内血腫ができ、血管の外径がふくらむものです。高分解能の血管壁MRIで、壁内血腫・内膜フラップ・二重腔を探します。所見は発症からの時期で変わります。

頭蓋内の椎骨動脈は、解離が起こりやすい場所です。解離性動脈瘤は、壁が裂けて壁内血腫ができ、血管の外径がふくらむものです。くも膜下出血で見つかるものと、頭痛や後頸部痛、脳幹・小脳の梗塞で見つかる未破裂のものがあります。頭蓋外を含めた椎骨動脈解離の全体像は椎骨動脈解離とは？CT・MRI画像診断で解説しています。

血管の壁を描出する高分解能の血管壁MRI(vessel wall imaging)は、解離の診断に使われます。未破裂の椎骨脳底動脈の解離性動脈瘤を疑った49人(うち34人・35病変で確定)の研究では、内膜フラップが見えた割合は、造影前2D T1強調像で57.1%、造影2D T1強調像で87.5%、3D T1強調ブラックブラッド像で71.4%でした(Sui 2021)。3D T1強調像は、PICAが巻き込まれているかを見るのにも優れていました(Sui 2021)。

解離の所見は時間とともに変わります。発症からの時期で分けた41本の頭蓋内椎骨動脈解離の検討では、内膜フラップ・二重腔・瘤状の拡張・壁内血腫は早い時期ほど多く、慢性期には減りました。一方、軽い壁の造影は発症から900日後にも見られました(Park 2016)。撮像の時期によって所見が違うことを知っておくと、見落としや過大評価を減らせます。外径がふくらんでいるのに内腔はそれほど広くないなら、その差の所に壁内血腫がないかを見て、撮った日が発症から何日目かも一緒に書きます。

非嚢状動脈瘤(拡張蛇行・紡錘状)と解離性動脈瘤の見分け方

見分けの手がかりは、発症のしかた・形・壁・経過の4つです。解離は急な頭痛・後頸部痛で始まり、くびれと拡張が並び、壁内血腫が見えます。拡張蛇行は長い範囲がなめらかに太くなり、年単位でゆっくり進みます。

非嚢状動脈瘤と解離の見分け

項目	拡張蛇行・紡錘状(非嚢状動脈瘤)	解離性動脈瘤
発症	偶然の発見が約半数。残りは虚血(28%)・圧迫(22%)・出血(3%)(Flemming 2005)	急な頭痛・後頸部痛で始まることが多い
形	拡張蛇行は長い範囲がなめらかに太く長くなる	くびれ(狭窄)と拡張が並ぶ形(pearl and string)や、二重腔がみられる
壁	壁在血栓・壁のT1高信号をみることがある(Nasr 2016)	壁内血腫が三日月状にみられ、時期によってT1強調像で高信号になる
経過	拡張蛇行は平均11.7年の経過で43%が進んだ(Passero 2008)	所見は発症からの時期で変わる(Park 2016)

よくある勘違い

参考文献

1. Del Brutto VJ, Ortiz JG, Biller J. Intracranial Arterial Dolichoectasia. Front Neurol. 2017;8:344. PubMed
2. Nasr DM, Flemming KD, Lanzino G, et al. Natural History of Vertebrobasilar Dolichoectatic and Fusiform Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cerebrovasc Dis. 2018;45(1-2):68-77. PubMed
3. Nasr DM, Brinjikji W, Rouchaud A, et al. Imaging Characteristics of Growing and Ruptured Vertebrobasilar Non-Saccular and Dolichoectatic Aneurysms. Stroke. 2016;47(1):106-12. PubMed
4. Passero SG, Rossi S. Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia. Neurology. 2008;70(1):66-72. PubMed
5. Flemming KD, Wiebers DO, Brown RD Jr, et al. The natural history of radiographically defined vertebrobasilar nonsaccular intracranial aneurysms. Cerebrovasc Dis. 2005;20(4):270-9. PubMed
6. Rezai Jahromi B, Dashti R, Ota N, et al. Natural history of dolichoectatic vertebrobasilar aneurysms: a multinational study. J Neurosurg. 2025;142(5):1376-1386. PubMed
7. Sui B, Bai X, Gao P, et al. High-resolution vessel wall magnetic resonance imaging for depicting imaging features of unruptured intracranial vertebrobasilar dissecting aneurysms. J Int Med Res. 2021;49(2):300060520977388. PubMed
8. Park KJ, Jung SC, Kim HS, et al. Multi-Contrast High-Resolution Magnetic Resonance Findings of Spontaneous and Unruptured Intracranial Vertebral Artery Dissection: Qualitative and Quantitative Analysis According to Stages. Cerebrovasc Dis. 2016;42(1-2):23-31. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。