急性気管支炎の画像所見｜胸部X線は正常が基本、撮るべき場面とCTの気管支壁肥厚

急性気管支炎とは、気管と太い気道の急な炎症で咳が出る状態で、肺炎がないことを前提にした臨床の診断です。研修医のハジメくんと一緒に、胸部X線(レントゲン)が正常でよい理由、X線を撮るべき場面、CTで見える気管支壁肥厚・tree-in-budの読み方と肺炎・百日咳との見分け方を整理します。

目的から読む: 急性気管支炎とは / 胸部X線(レントゲン)所見 / X線を撮るべき場面 / CT所見・気管支壁肥厚 / 肺炎・百日咳との見分け方 / 抗菌薬の考え方

急性気管支炎とは？ 肺炎がないことが前提の臨床診断

急性気管支炎は、気管と太い気道の急な炎症で咳が出る状態です。肺炎の証拠がないことが条件で、咳は2〜3週間ほど続き、ほとんどはウイルスが原因です(Kinkade 2016)。

定義：肺炎がないことが前提

米国胸部医学会(ACCP)の2006年の指針では、急性気管支炎を「胸部X線が正常な急性の気道感染で、痰の有無にかかわらず咳が3週間まで続くもの」としています。細菌が原因と診断されるのは10％未満で、かぜ・喘息の急な悪化・COPDの増悪を除いたうえで診断します(Braman 2006)。

炎症は空気の通り道(気管支)の壁にとどまり、肺胞は保たれています。家でいえば、廊下の壁紙が荒れていても、部屋の中は散らかっていない状態です。X線で白く写るのは、部屋=肺胞が水や炎症でうまったときです。

急性気管支炎の胸部X線(レントゲン)所見: 正常が基本

急性気管支炎そのものでは、胸部X線は正常か、ほぼ正常です。X線は気管支炎を見つける検査ではなく、肺炎などほかの病気が隠れていないかを確かめるために撮ります(Braman 2006)。

X線で「気管支炎」を探す検査ではない

定義に「X線が正常」「肺炎がない」が含まれているため、急性気管支炎を画像で診断することはありません。画像の役割は次の2つです。

• 肺炎などほかの病気が隠れていないかを確かめる
• 咳が長引くとき、ほかの原因(結核・腫瘍・心不全など)を探す

肺炎がどんな形で写るかを知っておくと、正常と言い切りやすくなります。

症例　急性気管支炎と区別したい肺炎のX線パターン(引用元の図)

引用：Campbell A, et al. Imaging Features of Pulmonary Infections. Cureus. 2026;18(9):e116685(Figure 1)PMC13687686　CC BY

胸部X線で見える肺炎のパターンの例です。(A)大葉性肺炎、(B)気管支肺炎、(C)間質性肺炎。気管支肺炎では気管支壁の肥厚・粘液栓・細気管支周囲の炎症が起こり、CTでは小葉中心性の結節やtree-in-budとして見えます(Campbell 2026)。急性気管支炎ではこうした肺の陰影はなく、X線は正常です。

胸部X線を撮るべき場面: バイタルサイン・聴診・3週以上の咳

健康な高齢でない成人で、バイタルサインの異常も左右差のある呼吸音もなければ、肺炎は少なく、胸部X線は通常は不要です。脈・呼吸・体温の異常、息苦しさ、肺炎を思わせる聴診所見、3週以上続く咳があればX線を考えます(Gonzales 2001、Kinkade 2016)。

バイタルサインと聴診がカギ

米国の内科学会などの原則では、健康な高齢でない成人では、バイタルサインの異常や左右差のある呼吸音がなければ肺炎は少なく、胸部X線は通常は不要とされています。咳が3週間以上続き、ほかに原因がわからないときはX線を考えます(Gonzales 2001)。Kinkadeらも、呼吸が速い・脈が速い・息苦しい・肺炎を思わせる聴診所見があれば肺炎を疑ってX線を撮るとしています(Kinkade 2016)。

救急外来で急性の呼吸器症状のある成人308人を調べた研究では、118人(38％)に肺炎の陰影がありました。体温37.8℃超・脈拍100/分超・呼吸数20/分超のどれか1つがあることは、肺炎の検出に97％の感度でした。一方で、肺炎患者118人のうち26人(22％)は、胸部の診察所見が正常でした(Gennis 1989)。聴診より、体温・脈拍・呼吸数の3つのほうが肺炎の見落としを減らせる、ということです。

場面	考え方	根拠
健康な成人で、バイタル正常・聴診正常	肺炎は少なく、X線は通常不要	Gonzales 2001
頻呼吸・頻脈・息苦しさ・肺炎を思わせる聴診所見	肺炎を疑ってX線を撮る	Kinkade 2016
体温・脈拍・呼吸数のどれかが異常	救急外来では肺炎の97％がここに入る	Gennis 1989
咳が3週間以上続く	ほかの原因を考えX線を検討	Gonzales 2001、Braman 2006

急性気管支炎のCT所見: 気管支壁肥厚とtree-in-bud

急性気管支炎でCTを撮ることはまれです。ウイルス感染で入院した成人のCTでは、気管支壁の肥厚とtree-in-budが見える「気管支炎・細気管支炎」のパターンが約3割でしたが、正常のことも、肺炎のパターンのこともありました(Shiley 2010)。

ウイルス感染のCTパターン

気管支壁肥厚は、喘息や慢性の気道の病気でも見られます。ホースの壁が厚いのは、いま腫れているからか、前から厚いのか。それは1枚の画像だけでは分かりません。症状の経過と、以前の画像と合わせて考えます。

入院した成人のウイルス感染を調べた研究があります。インフルエンザ・アデノウイルス・RSウイルス・パラインフルエンザの42例で、抄録で報告された主なCTパターンと割合は次のとおりです(Shiley 2010)。

CTのパターン	所見	割合(Shiley 2010)
画像は正常	陰影なし	21％
気管支炎・細気管支炎	気管支壁の肥厚、tree-in-bud	31％
肺炎	多発する浸潤影・すりガラス影	36％

掲載した割合の合計は100％ではなく、全例の内訳を網羅する表ではありません。この研究では、ウイルス感染を示唆したもとの読影レポートは42例中4例(10％)だけで、いずれも気管支炎・細気管支炎の所見がある例でした(Shiley 2010)。気管支壁肥厚やtree-in-budはウイルス感染でも細菌性の気管支肺炎でも見られるため(Shiley 2010、Campbell 2026)、所見だけで原因の微生物はわかりません。

X線とCTの差

肺炎を疑って救急外来を受診した319人に早期にCTを撮った研究では、X線で陰影がなかった人の33％(40人)にCTで肺の陰影が見つかり、X線で陰影があった188人のうち56人(29.8％)はCTで肺炎が否定されました(Claessens 2015)。X線が「正常」でも小さな肺炎が隠れていることも、X線の「陰影」が肺炎ではないこともあります。どちらの向きにもずれる、と覚えておきましょう。

そのため、症状が強い、経過が典型的でない、免疫が落ちている、といった場合は、CTを含めて検査を考えます。

読影で書いておきたいこと

咳の患者さんのX線・CTを読むときは、「気管支炎かどうか」より「肺炎や他の病気がないか」を答えることが求められます。次の順に確かめます。

咳の患者さんのX線・CTを読む順番

順番	見る所見	確認すること
①	肺野の浸潤影・すりガラス影	範囲と分布を記載し、臨床情報と合わせて肺炎・肺水腫などを考える
②	気管支壁肥厚・tree-in-bud	両側びまん性か、一部の肺葉に偏るかを確認する
③	気管支に沿う浸潤影	気管支肺炎へ進んでいる可能性を考える
④	胸水・リンパ節腫大・腫瘤	咳の別の原因になりうる所見を探す
⑤	以前の画像との比較	新しく出た所見かどうかを確かめる

所見がなければ「肺炎を示す陰影なし」とはっきり書くと、主治医の判断に役立ちます。

急性気管支炎と肺炎・百日咳の見分け方

肺炎はバイタルサインの異常・聴診所見・X線の陰影で、百日咳は2週以上続く咳に発作性の咳込み・吸気時の笛のような音・咳の後の嘔吐・接触歴で疑います。かぜ・喘息の悪化・COPDの増悪を除き、3週を超える咳はほかの診断を考えます(Gonzales 2001、Kinkade 2016、Braman 2006)。

咳の原因として除外する病気

病気	手がかり
肺炎	バイタル異常・聴診所見・X線の陰影(Gonzales 2001)
百日咳	2週以上続く咳に、発作性の咳込み・笛のような吸気音・咳の後の嘔吐、または接触歴(Kinkade 2016)
かぜ・喘息の悪化・COPDの増悪	除外してから急性気管支炎と診断する(Braman 2006)
3週以上続く咳	急性気管支炎の枠を超えるため、ほかの診断を考える(Braman 2006)

表の「手がかり」の列を見ると、画像が出てくるのは肺炎の行だけです。

急性気管支炎に抗菌薬は必要？ 効果は小さい

多くはウイルスが原因で、慢性の肺疾患がない人には抗菌薬は勧められていません。抗菌薬で咳の期間が短くなるのは平均で半日ほどでした(Kinkade 2016、Smith 2017)。

抗菌薬の効果は小さい

急性気管支炎の多くはウイルスが原因で、慢性の肺疾患がない人には抗菌薬は勧められていません。黄色や緑色の膿性の痰も、細菌感染の目安にはなりません(Kinkade 2016)。17試験・5,099人を集めたコクランレビューでは、抗菌薬で咳の期間は平均0.46日短くなっただけで、経過観察時点で「改善した」人の割合に差はありませんでした(Smith 2017)。合併症のない急性気管支炎では、抗菌薬の利益は小さいとされています。まず症状・バイタルサイン・診察所見から肺炎の可能性を評価し、必要な場合にX線を撮ります。治療は症状と持病を見て決めます。

根拠(もう少し詳しく)

研究	対象	主な結果
Gennis 1989	救急外来で急性の呼吸器症状のある成人308人	肺炎の陰影118人(38％)。体温37.8℃超・脈拍100/分超・呼吸数20/分超のどれかで感度97％。肺炎患者118人のうち胸部の診察所見が正常26人(22％)。肺炎のうち発熱なし36人(31％)
Shiley 2010	ウイルス感染で入院した成人42例(インフルエンザ・アデノウイルス・RSウイルス・パラインフルエンザ)	CT正常21％、気管支炎・細気管支炎31％、肺炎36％。読影レポートでウイルス感染を示唆したのは4例(10％)
Claessens 2015	肺炎を疑った救急外来の319人に早期CT	X線で陰影なしの33％(40人)にCTで陰影。X線で陰影ありの188人中56人(29.8％)はCTで肺炎を否定
Smith 2017	17試験・5,099人(コクランレビュー)	抗菌薬で咳の期間は平均0.46日短縮。経過観察時点の「改善」の割合に差なし

よくある勘違い

あわせて読みたい：咳・痰の鑑別診断と治療の考え方

参考文献

1. Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016;94(7):560-565. PubMed
2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):95S-103S. PubMed
3. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med. 2001;134(6):521-9. PubMed
4. Gennis P, Gallagher J, Falvo C, et al. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelines for ordering chest roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med. 1989;7(3):263-8. PubMed
5. Shiley KT, Van Deerlin VM, Miller WT Jr. Chest CT features of community-acquired respiratory viral infections in adult inpatients with lower respiratory tract infections. J Thorac Imaging. 2010;25(1):68-75. PubMed
6. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):974-82. PubMed
7. Smith SM, Fahey T, Smucny J, et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD000245. PubMed
8. Campbell A, Ather S, Conlon C, et al. Imaging Features of Pulmonary Infections. Cureus. 2026;18(9):e116685. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。