MTX-LPD(メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患)とは？CT・PET画像所見のポイント

先に結論：MTX関連リンパ増殖性疾患(MTX-LPD)

• MTX-LPDは関節リウマチなどでメトトレキサート(MTX)を飲んでいる人に起こるリンパ腫に似た病気で、組織はDLBCLやホジキンリンパ腫が多く、EBウイルスが関わることがあります
• リンパ節腫大のほか、肺・皮膚・頭頸部・脳などのリンパ節外にもよく出ます。画像は悪性リンパ腫とほぼ同じで、MTXの服用歴が診断の決め手です
• MTXの中止だけで縮小・消失することがあるため、疑ったら主治医と情報を共有することが大切です

メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患(MTX-LPD：methotrexate-associated lymphoproliferative disorder)

• 低用量のMTX投与中に発生するリンパ増殖性疾患。
• 3~4割の症例でEBウイルス(Epstein-Barr virus:EBV)が関与するとされている。
• 組織像としては、DLBCL(diffuse large B-cell lymphoma)やHL(Hodgkin lymphoma)が多い。
• EBVとの関連があり、HL(Hodgkin lymphoma)で陽性率が高い。
• 基礎疾患やMTXの投与歴情報がないと診断することが極めて困難。
• MTX投与中に、悪性リンパ腫に類似した腫瘤性病変や脳実質内病変が生じる。
• 好発臓器はリンパ節や50％以上に節外性病変。
• 節外性病変では、肺、皮膚軟部組織、頭頸部で報告が多い。腹部では腎臓、副腎、肝臓、消化管での報告がある。
• MTX投与を減量・中止すると病変が消退することがあるため、臨床情報交換が重要となる。免疫抑制治療中のリウマチ性疾患に生じたEBV陽性LPD 159例の系統的レビューでは、83%が関節リウマチ、75%がMTX投与中で、節外病変が63.1%(中枢神経が最多で17.6%)にみられた。免疫抑制薬の中止のみを第一選択とした例の67.2%が完全寛解に至っている。

MTX-LPDとは(分類と中止後の経過)

• WHO分類の「その他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患(OIIA-LPD)」に含まれ、その多くが関節リウマチでMTXを使用中の患者に起こる(Tokuhira 2019)。
• MTX中止後の経過は、①縮小して再燃しない、②縮小後に再燃・再増大する、③縮小しないの3つに分けられ、EBV陽性DLBCLの多くは①、古典的ホジキンリンパ腫は一般に②をとる(Tokuhira 2019)。中止後の画像で縮小・再増大を確認することが大切。

メトトレキセート関連リンパ増殖性疾患の画像所見

• 悪性リンパ腫やそのほかのリンパ増殖性疾患と類似する。
• 多発リンパ節腫大や、ほぼ均一でよく造影される腫瘤、脳実質内の血管周囲腔に沿うような点状・線状の造影効果といったものが、比較的遭遇しやすい。
• FDG-PETで高い診断能が報告されている。15例・324領域の検討では、FDG-PET/CTの感度90.2%、特異度97.4%で、CT(感度59.8%)より高かった。MTX中止後に病変が消失(CR)したのは15例中9例で、治療前のFDG集積からは予測できなかった(Watanabe 2016)。

症例　60歳代女性　メトトレキサート内服中の関節リウマチ、肺腫瘤の精査

引用：Radiopaedia(Methotrexate-associated lymphoproliferative disorder)

PET-CTのCT画像(肺野条件)です。左肺上葉の背側、縦隔に接して大きな腫瘤を認めます。生検でびまん性大細胞型B細胞リンパ腫と診断され、MTX関連リンパ増殖性疾患と考えられた症例です。

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関連記事：移植後リンパ増殖性疾患(PTLD)の画像所見のポイント

MTX-LPDでよくある疑問(Q&A)

Q. MTXをやめれば治りますか？

A. 中止だけで縮小・消失する例が多い一方、再燃する例もあります。薬は自己判断で中止せず、気になるしこりや症状があれば主治医に相談してください。

参考文献：頭部 画像診断の勘ドコロ NEO P240-1

1. Berti A, Felicetti M, Peccatori S, et al. EBV-induced lymphoproliferative disorders in rheumatic patients: A systematic review of the literature. Joint Bone Spine. 2018;85(1):35-40. PubMed
2. Ogawa A, Nakagawa T, Kumaki Y, et al. Spontaneous regression of breast lymphoproliferative disorders after withdrawal of methotrexate in rheumatoid arthritis patients with Epstein-Barr virus infection: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16(1):49. PubMed
3. Watanabe S, Manabe O, Hirata K, et al. The usefulness of (18)F-FDG PET/CT for assessing methotrexate-associated lymphoproliferative disorder (MTX-LPD). BMC Cancer. 2016;16:635. PubMed
4. Tokuhira M, Tamaru JI, Kizaki M. Clinical management for other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders. J Clin Exp Hematop. 2019;59(2):72-92. PubMed