右側結腸の腸炎の鑑別診断｜感染性腸炎(O157・カンピロバクターなど)のCT所見

先に結論：右側結腸の腸炎の鑑別

上行結腸〜盲腸(右側の大腸)の壁が厚くなる腸炎では、サルモネラ・カンピロバクター・腸炎ビブリオ・エルシニア・腸管出血性大腸菌(O157)などの感染性腸炎をまず考えます。食事歴(生肉・鶏肉・魚介)が手がかりです
O157は右側結腸の著しい壁肥厚と血便が特徴で、溶血性尿毒症症候群(HUS)を合併することがあるため要注意です。抗菌薬のあとの血便なら出血性腸炎(Klebsiella oxytoca)、抗がん剤治療中の白血球減少なら好中球減少性腸炎を考えます
ほかにアメーバ赤痢・腸結核・クローン病も右側に多く、症状・病歴・便の検査や内視鏡と合わせて区別します
CTの腸管浮腫(壁肥厚)は部位と厚さで原因を絞ります。右側の虚血性大腸炎は重症化しやすく要注意です

※血便や強い腹痛、尿が少ない・むくみがあるときは、すぐに受診してください。

腸管の浮腫性変化を見たときには、炎症や虚血がまず鑑別に挙がりますが、中でも右側結腸に浮腫性変化を認めており、かつ炎症が疑わしいときには、どのような疾患が考えられるのか、それぞれの特徴とともにまとめました。

右側結腸の腸炎の鑑別診断

右側結腸に好発する腸炎

サルモネラ
カンピロバクター
腸炎ビブリオ
エルシニア
O-157腸炎
薬剤性腸炎(出血性)
アメーバ腸炎
赤痢菌
好中球減少性腸炎

回盲部の粘膜下層に侵入することで炎症反応を誘導する。
下痢症状を起こす。
生食、加熱不足、二次汚染が原因となる。
カンピロバクターは回盲弁上に潰瘍を形成することが多い。回盲弁の病変はカンピロバクターを強く示唆します(オッズ比58.3:Nagata 2013)。

腸管出血性大腸菌　O-157腸炎

2012年に牛レバーの生食用提供が禁止されたが、加熱不足の肉や汚染された野菜などからの感染は現在も毎年発生している。
右側結腸粘膜に付着して、増殖し、ベロ毒素を産生する。
下痢・腹痛で始まる。→1-2日後に血性下痢が出現。が典型的。
著明な壁肥厚と層状濃染を呈する。
終末回腸が比較的保たれる傾向にあり、鑑別の一助となる。
まれに、溶血性尿毒症症候群（HUS）や血栓性血小板減少性紫斑病や急性脳症を合併し、時に重篤な経過をたどる。単なる腸炎では片付けられない！！
診断は便中ベロ毒素、便培養。
特徴的な高度の右側結腸壁肥厚(3層構造)の所見から早期にその可能性を考慮することが重要。虚血性腸炎のような浮腫性変化が特徴。内視鏡所見、病理所見ともに虚血性腸炎に類似すると言われる。

※同様に高度の壁肥厚を呈するものに偽膜性腸炎が知られる(Horton 2000)。O157腸炎7例のCTでは、全例で盲腸〜上行結腸の壁肥厚があり、小腸の病変は1例もありませんでした(Hiraka 2015)。

※炎症所見、壁の浮腫の強い割りに回腸末端には炎症が軽微なのが特徴ともされる。

右側結腸炎を見たときにまず鑑別に挙げる疾患

サルモネラ
カンピロバクター
腸炎ビブリオ
エルシニア
O-157

症例　30歳代男性　2日前からの腹痛・下痢・しぶり腹、24時間前からの血便

腸管出血性大腸菌(O157)腸炎造影CT 冠状断像
引用：Radiopaedia(Infectious colitis – E. coli 0157:H7)

右側の上行結腸の壁がびまん性に厚くなり、粘膜が強く造影されています。この症例では盲腸から上行・横行結腸、下行結腸の口側まで壁肥厚があり、結腸周囲の血管の目立ちと軽い脂肪織混濁を伴っていました。便培養でO157:H7が検出されています。

出血性腸炎(薬剤性)(抗生物質起因性出血性腸炎)

抗生物質(広域ペニシリン、セフェム系など)の経口投与後(数日後)に腹痛、水様下痢、トマトケチャップ様の血便を認める。
毒素産生型であるKlebsiella oxytocaが高頻度に検出される。C. difficile陰性の出血性大腸炎6例中5例から検出されました(Högenauer 2006)。
抗菌薬による菌交代で増殖した細胞毒素産生性Klebsiella oxytocaが原因菌と考えられている。
抗菌薬投与後数日で起こる。
偽膜性腸炎と比べて熱発は軽度。壁肥厚は軽度から中等度。
大腸内視鏡はびまん性の表層性の出血が特徴。偽膜形成はない。
上行結腸〜下行結腸に好発。直腸〜S状結腸には少ない。
CTでは高度浮腫状壁肥厚を認める。
診断は臨床経過、便培養(感染性腸炎との鑑別のため便培養は必須。)
抗生剤中止と補液で急速に回復。

66M ユナシン・サワシリンによる薬剤性出血性腸炎

Klebsiella oxytocae

横行結腸から下行結腸、一部上行結腸に広範な浮腫性変化を認めている。特に横行結腸で炎症所見は強く、周囲の脂肪織濃度上昇も認められる。

好中球減少性腸炎(neutropenic enterocolitis：NE)

免疫低下例、特に好中球減少時に発症する無顆粒性蜂窩織炎。
盲腸、右半結腸、回腸末端を好発部位とした重篤な腸管の炎症性疾患。
基礎疾患は白血病など悪性腫瘍における化学療法後、反復性好中球減少症、再生不良性貧血、後天性免疫不全症候群(AIDS)など。
化学療法に起因した好中球減少性腸炎では盲腸に病変を認めることが多い。
病因は明らかではないが、化学療法による消化管上皮の破壊、抗生物質投与による常在菌叢の変化が挙げられる。盲腸に多いのは血流が乏しく、消化管運動が減退し、内容物が停滞するといった部位的な特徴が関与していると考えられる。
白血病治療中の88例の超音波の検討では、壁の厚さが10mmを超える例の死亡率は60%で、10mm以下の4.2%より高くなりました(Cartoni 2001)。好中球減少患者76例のCT検討では、腸管気腫は好中球減少性腸炎(21%)と腸管虚血にのみみられた。一方、C. difficile腸炎は壁肥厚が最も強く(平均12mm)、常に結腸に限局しており、腹水や腸間膜の濃度上昇も多かった。

腸管浮腫(壁肥厚)のCT所見の見方

腸管の壁が厚く見えたら、部位・範囲・厚さ・周囲の脂肪織混濁・腹水を確認します。最終診断は臨床経過・便培養・内視鏡で決まりますが、CTの特徴で鑑別を絞り込めます(Thoeni 2006)。

疾患	好発部位	CTの手がかり
感染性腸炎(O157・カンピロバクターなど)	右側結腸・回盲部	部位と厚さから菌を推定できることがある(Horton 2000)。O157は小腸が保たれる(Hiraka 2015)
偽膜性腸炎(C. difficile)	結腸(小腸には及ばない)	壁肥厚が最も強い(平均12mm)、腹水・腸間膜の濃度上昇が多い(Kirkpatrick 2003)
好中球減少性腸炎	右側結腸と回腸	盲腸の拡張と全周性の壁肥厚(Horton 2000)、腸管気腫を伴うことがある(Kirkpatrick 2003)
虚血性大腸炎	血管支配域に一致	全周性・対称性の壁肥厚、病歴が鍵(Horton 2000、Thoeni 2006)

右側の虚血性大腸炎に注意

虚血性大腸炎は左側(下腸間膜動脈領域)に多く、右側だけの虚血は頻度が低いものの、症状の出方が異なり経過が悪いとされます(Feuerstadt 2015)。
22研究2823人の系統的レビューでは、右側結腸を含む虚血性大腸炎で手術・死亡に至った割合は48.4%で、右側を含まない例の12.1%より高率でした(Sun 2016)。

あわせて読みたい：偽膜性腸炎(C. difficile腸炎)のCT所見

参考文献

画像診断 Vol.41 No.4 増刊号 2021 P144-146

Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 2000;20(2):399-418. PubMed
Thoeni RF, Cello JP. CT imaging of colitis. Radiology. 2006;240(3):623-638. PubMed
Kirkpatrick IDC, Greenberg HM. Gastrointestinal complications in the neutropenic patient: characterization and differentiation with abdominal CT. Radiology. 2003;226(3):668-674. PubMed
Hiraka T, Kanoto M, Sugai Y, et al. Computed tomographic findings of enterohemorrhagic Escherichia coli O157 infection: an analysis of a 7-case regional outbreak. J Comput Assist Tomogr. 2015;39(3):406-8. PubMed
Nagata N, Shimbo T, Sekine K, et al. Combined endoscopy, aspiration, and biopsy analysis for identifying infectious colitis in patients with ileocecal ulcers. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(6):673-80.e2. PubMed
Högenauer C, Langner C, Beubler E, et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N Engl J Med. 2006;355(23):2418-26. PubMed
Cartoni C, Dragoni F, Micozzi A, et al. Neutropenic enterocolitis in patients with acute leukemia: prognostic significance of bowel wall thickening detected by ultrasonography. J Clin Oncol. 2001;19(3):756-61. PubMed
Feuerstadt P, Brandt LJ. Update on colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep. 2015;17(12):45. PubMed
Sun D, Wang C, Yang L, et al. The predictors of the severity of ischaemic colitis: a systematic review of 2823 patients from 22 studies. Colorectal Dis. 2016;18(10):949-958. PubMed