肝切除術の種類｜系統的切除(区域・亜区域・葉切除)と非系統的切除(部分切除・核出術)

先に結論：肝切除術の系統的切除と非系統的切除

系統的切除：肝臓を血管(門脈)の流れに沿った区域(クイノー分類のS1〜S8)単位で切除する方法。がんが門脈を通って広がる肝細胞がんなどで、腫瘍を養う門脈の領域ごと取ることで再発を減らす目的があります。大きい順に3区域切除(拡大葉切除)・2区域切除(右葉・左葉切除など)・区域切除・亜区域切除
非系統的切除：区域に関係なく、腫瘍のまわりに余裕(マージン)をつけて切り取る部分切除や、腫瘍だけをくり抜く核出術。肝臓の表面の小さな腫瘍や、肝機能に余裕がない場合に選ばれます
日本の「亜区域切除」はCouinaud区域(S1〜S8)1つ分の切除で、英語ではsegmentectomyにあたります(日本語の「区域」は前区域・後区域などの大きな単位)
肝臓を大きく切る場合は、術後の肝不全を防ぐため、手術前に切る側の門脈を塞栓(PTPE)して残す側の肝臓を大きくしておくことがあります

肝切除術は系統的切除術と非系統的切除術に大きく分けられる。
系統的切除術は区域や亜区域で切除するのに対して非系統的切除術は区域や亜区域は考えずに局所的な部分切除、核出術などが含まれる。
ちなみに、区域・亜区域切除には肝区域の解剖学的知識が必要。国際的にはCouinaud区域に基づくBrisbane 2000分類が標準用語で、右葉・左葉切除は「右・左肝切除(hemihepatectomy)」、3区域切除は「trisectionectomy」と呼ばれ、「lobectomy」という語は使われなくなってきています。2020年には区域切除以下の系統的切除を定義したTokyo 2020分類が追加されました。

系統的肝切除術は

に分けられる。

■注意点

右3区域切除は右葉＋内側区域(S4)を切除するもので拡大右葉切除術とも呼ばれる。
左3区域切除は左葉＋前区域(S5,8)を切除するもので拡大左葉切除術とも呼ばれる。
中央二区域切除は右前区域(S5,8)、左内側区域(S4)を切除するもの。
亜区域切除は、Couinaud分類(クイノー分類)に準じた亜区域の切除で腫瘍を栄養する門脈枝(Glisson鞘)の支配領域の切除を目標とする。
腫瘍径5cm以下の肝細胞がんで系統的切除と非系統的切除を比べたメタ解析では、系統的切除で無病生存率と長期の全生存率が良く、肝外転移も少なかった一方、肝内再発率には有意差がありませんでした(Dai 2022)。
予定残肝(FLR)の容積や肝機能が不十分な大量肝切除では、術後肝不全予防のため、術前に切除側の経皮経肝的門脈塞栓術(PTPE：Percutaneous Transhepatic Portal vein Embolization))を施行する。PVE 1953例と門脈結紮123例を含むメタ解析では、予定残肝の肥大率はPVEで43.2%、門脈結紮で38.5%と差はなく、低侵襲なPVEが優先されるとされています。

術式(日本語)	切除する範囲(Couinaud)	英語(Brisbane 2000)
右葉切除	S5,6,7,8	right hemihepatectomy
左葉切除	S2,3,4	left hemihepatectomy
拡大右葉切除(右3区域切除)	S4,5,6,7,8	right trisectionectomy
拡大左葉切除(左3区域切除)	S2,3,4,5,8	left trisectionectomy
中央二区域切除	S4,5,8	central bisectionectomy
前区域切除	S5,8	right anterior sectionectomy
後区域切除	S6,7	right posterior sectionectomy
内側区域切除(S4切除)	S4	left medial sectionectomy
外側区域切除	S2,3	left lateral sectionectomy
亜区域切除	S1〜S8のうち1つ	segmentectomy

「拡大〇〇切除」(例：拡大後区域切除、拡大左葉切除)は、基本の切除範囲に隣接する区域やその一部を加えて切除するものです。実際の範囲は手術記録で確認します。
日本語の「区域」はHealey＆Schroyの区域(前・後・内側・外側)、「亜区域」はCouinaud区域にあたり、英語の segment(区域)とは呼び方が一つずれる点に注意します。Couinaud区域より小さい範囲の系統的切除(subsegmentectomy)はTokyo 2020分類で定義されました(Wakabayashi 2022)。

Q. 拡大右葉切除と右3区域切除は同じですか？
A. はい。右葉(S5〜8)に内側区域(S4)を加えた切除で、英語ではright trisectionectomyです。

Q. 術後のCTで、どの術式かを見分けるには？
A. 残っている区域と切離面に沿う血管(中肝静脈・門脈枝)を確認します。例えば外側区域切除ではS2,3がなく、S4は残ります。

実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの腹部CTの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。全体の見方は腹部CTの解剖にまとめています。

参考文献

Strasberg SM. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-355. PubMed
Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29(1):6-15. PubMed
Shinkawa H, Takemura S, Tanaka S, et al. Portal Vein Embolization: History and Current Indications. Visc Med. 2017;33(6):414-417. PubMed
Dai XM, Xiang ZQ, Wang Q, et al. Oncological outcomes of anatomic versus non-anatomic resections for small hepatocellular carcinoma: systematic review and meta-analysis of propensity-score matched studies. World J Surg Oncol. 2022;20(1):299. PubMed
Isfordink CJ, Samim M, Braat MNGJA, et al. Portal vein ligation versus portal vein embolization for induction of hypertrophy of the future liver remnant: A systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2017;26(3):257-267. PubMed