イレウスの原因は？
研修医
イレウスの原因にはどんなものがありますか？
指導医
イレウスは、まず以下のように分類されます。
つまり、イレウスはまずイレウスが小腸に起こっているのか、大腸に起こっているのかで分類します。頻度としては小腸イレウスが多いです。
次に、小腸イレウスの場合、
- 機械性イレウス
- 麻痺性イレウス
に分けられます。
研修医
はあ・・。機械性、麻痺性って言葉からして難しそうですね。
機械性イレウスとは？
機械性イレウスは、いわゆる腸閉塞で、腸管に狭窄や閉塞など行き止まりがあって、先に進めない状態です。
原因としては以下のものが挙がります。
機械性イレウスの原因
- 癒着（最多）：術後に多い。
- 異物：胆石、腸石、食餌、宿便による。
- 炎症：腸炎、膿瘍など
- 虚血：ヘルニア嵌頓、腸捻転、腸重積など
麻痺性イレウスとは？
一方、麻痺性イレウスとは、行き止まりはないけども、周囲に炎症などがあり、腸管が麻痺して、蠕動運動がうまくいっていない状態です。
原因としては以下ものが挙がります。
麻痺性イレウスの原因
- 腹膜炎：膵炎、胆嚢炎、憩室炎、虫垂炎などによる。
- 腹腔内出血
- 薬剤性：麻薬、抗精神薬など。
- 代謝性：低K血症、尿毒症など。
- 神経性：術直後、脊髄病変など。
- 偽性腸閉塞症
研修医
術後の癒着性が多いとはいえ、イレウスの原因たくさんありますね。
症例 20歳代女性 腹痛
こちらの症例は小腸の拡張に加えて、小腸の壁が肥厚して、造影効果が増強しています。
また腸間膜や大網の脂肪織濃度の混濁・上昇、さらには腹膜に一部肥厚所見を認めており、腹水の貯留を認めます。
腹膜炎による麻痺性イレウスを疑う所見です。
そもそもイレウスとは？
研修医
あの・・・、そもそもイレウスって何ですか？腸閉塞とは違うんですか？
指導医
イレウスと腸閉塞は、厳密には異なります。イレウスの方が、より広い病態を含みます。
研修医
なるほど。腸閉塞は、イレウスの一部ってことなんですね。
イレウスのレントゲンのポイントは？
研修医
イレウスの画像診断のポイントを教えてください。
指導医
画像診断の前に、問診、診察をしっかりした上で、聴音や既往歴などから、イレウスを疑います。画像診断では、まずレントゲンを撮影します。
- 腹部レントゲンは２方向で撮影する。
- ２方向撮影することにより、ニボー像の有無や、腹水の有無を確認できる。
関連記事）腹痛患者への画像診断の適応は？CTは？エコーは？
研修医
ニボー像がありますね。拡張しているのは小腸でしょうか？？
指導医
その通りです。拡大するとこのようになります。
拡張した小腸の場合、幅の狭い小腸ヒダである、Kerckringが見えます。臥位においてもこのKerckringは確認できます。
一方で大腸が拡張すると、下のように幅の広い大腸ヒダである、Haustaraが見えます。この場合は、結腸が拡張していると判断することができます。
小腸と大腸の区別
- 小腸イレウス
→ 立位像：液面(ニボー)形成、大腸拡張(-)
→仰臥位：Kerckringヒダあり (正常では見えない。） - 大腸イレウス→haustraあり。(Kerckringヒダの方がずっと細かい) 小腸拡張(-)
※小腸ガス+大腸ガスともにあり→大腸閉塞+回盲弁不全 or 麻痺性イレウスを示唆。
研修医
なるほど。イレウスならニボーと腸管拡張が出るんですね。
指導医
ところが、イレウスでもこれらの所見を認めないことがあります。
イレウスの状態であっても、レントゲンでニボー形成や腸管拡張を認めないことがあり、gasless abdomenと呼ばれる。
これは、絞扼性イレウスなどで見られ、拡張した腸管内に液体が充満し、ガス像が乏しくなることによる。
関連記事）gasless abdomenの画像診断
研修医
なるほど・・。レントゲンだけでは限界があるということですね。
指導医
ですね。臨床所見や採血結果、レントゲンから総合的に判断して、必要に応じてCTを撮影することになります。
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