先に結論：腸閉塞・イレウスのレントゲンとニボー像

  • ニボー像(niveau・鏡面像)とは、立って撮った腹部レントゲンで、腸の中にたまったガスと液体の境目が水平な線に見えるものです。腸の流れが滞っているサインで、腸閉塞やイレウスを疑う所見です
  • 腹部レントゲンは立位と臥位の2方向で撮り、ニボーと腸の拡張を確認します。ただし絞扼性腸閉塞などでは、ガスが少なくニボーや拡張が目立たないこともあり、疑えばCTを撮ります
  • 急性腹症診療ガイドライン2015では、癒着・ヘルニア嵌頓・腸捻転など腸管が機械的に閉塞したものを「腸閉塞」、腹膜炎や薬などで腸管が麻痺して動かないものを「イレウス」と呼び分けます。腸閉塞の原因は手術後の癒着が最多です
小腸の拡張 大腸の拡張
見えるひだ ケルクリングひだ(輪状ひだ)：細かく、腸の端から端まで横切る ハウストラ(結腸膨起)：間隔が広く、腸の幅の途中までのことが多い
位置 おなかの中央寄り おなかの外側(額縁のように)

腸閉塞・イレウスの原因は？

研修医
腸閉塞やイレウスの原因にはどんなものがありますか？
指導医
腸の内容物が先に進まなくなる状態は、急性腹症診療ガイドライン2015にならうと、以下のように分類されます。
  • 腸閉塞(機械的な閉塞)
    • 単純性(閉塞性)腸閉塞：血流障害なし。原因は癒着(最多)・腫瘍(大腸癌など)・異物など
    • 複雑性(絞扼性)腸閉塞：血流障害あり。ヘルニア嵌頓・腸捻転(S状結腸軸捻転など)・索状物による絞扼など
  • イレウス(腸管の麻痺)：腹膜炎・薬剤・電解質異常・術後など

まず、腸管が物理的に詰まっている(腸閉塞)のか、腸管が動かなくなっている(イレウス)のかを分けます。腸閉塞は、小腸に起こるか大腸に起こるかでも分けられ、頻度としては小腸の腸閉塞が多いです。

以前は両方をまとめて「イレウス」と呼び、

  • 機械性イレウス(＝腸閉塞)
  • 麻痺性イレウス(＝イレウス)

に分けていました。国内の古い教科書や論文ではこの呼び方がよく出てくるので、読み替えられるようにしておきましょう。

研修医
はあ・・。腸閉塞とイレウスは別物なんですね。

腸閉塞(機械性イレウス)とは？

腸閉塞は、腸管に狭窄や閉塞など行き止まりがあって、内容物が先に進めない状態です(以前は機械性イレウスと呼ばれていました)。日本の急性腹症診療ガイドライン2015では、機械的な閉塞は「腸閉塞」、腸管の麻痺による通過障害は「イレウス」と呼び分けることが推奨されており、海外でもileusは主に麻痺性のものを指し、機械的閉塞はbowel obstructionと呼ばれます。

原因としては以下のものが挙がります。

腸閉塞の原因
  • 癒着（最多）：術後に多い。
  • 異物：胆石、腸石、食餌、宿便による。
  • 炎症：腸炎、膿瘍など
  • 虚血：ヘルニア嵌頓、腸捻転、腸重積など

イレウス(麻痺性イレウス)とは？

一方、イレウス(麻痺性イレウス)とは、行き止まりはないけども、周囲に炎症などがあり、腸管が麻痺して、蠕動運動がうまくいっていない状態です。

原因としては以下のものが挙がります。

イレウスの原因
  • 腹膜炎：膵炎、胆嚢炎、憩室炎、虫垂炎などによる。
  • 腹腔内出血
  • 薬剤性：麻薬、抗精神病薬など。
  • 代謝性：低K血症、尿毒症など。
  • 神経性：術直後、脊髄病変など。
  • 偽性腸閉塞症(慢性偽性腸閉塞症)
研修医
腸閉塞は術後の癒着が多いとはいえ、原因はたくさんありますね。
症例　20歳代女性　腹痛

ileus-ct-findings5

こちらの症例は小腸の拡張に加えて、小腸の壁が肥厚して、造影効果が増強しています。

また腸間膜や大網の脂肪織濃度の混濁・上昇、さらには腹膜に一部肥厚所見を認めており、腹水の貯留を認めます。

腹膜炎によるイレウス(麻痺性イレウス)を疑う所見です。

腸閉塞とイレウスの違いは？

研修医
あの・・・、腸閉塞とイレウスは結局どう違うんですか？
指導医
以前の日本では、イレウスを広い意味で使い、腸閉塞(機械性イレウス)はその一部とされていました。2015年のガイドラインからは、両者を別の病態として呼び分けます。
腸閉塞(bowel obstruction) イレウス(ileus)
状態 腸管が機械的に詰まっている 腸管が麻痺して動かない(閉塞はない)
代表的な原因 術後癒着・腫瘍・ヘルニア嵌頓・腸捻転 腹膜炎・薬剤(麻薬など)・低K血症・術後
緊急性の高い型 絞扼性腸閉塞(血流障害あり) 原因疾患(腹膜炎など)による
以前の呼び方 機械性イレウス(絞扼性イレウス) 麻痺性イレウス
研修医
なるほど。昔の「機械性イレウス」が今の「腸閉塞」なんですね。

腸閉塞・イレウスのレントゲンのポイントは？

研修医
腸閉塞やイレウスの画像診断のポイントを教えてください。
指導医
画像診断の前に、問診、診察をしっかりした上で、腸音や既往歴などから、腸閉塞やイレウスを疑います。画像診断では、まずレントゲンを撮影します。

small bowel ileus Xray1

研修医
ニボー像がありますね。拡張しているのは小腸でしょうか？？
指導医
その通りです。拡大するとこのようになります。

small bowel ileus Xray2

拡張した小腸の場合、幅の狭い小腸ヒダである、Kerckringが見えます。臥位においてもこのKerckringは確認できます。

一方で大腸が拡張すると、下のように幅の広い大腸ヒダである、Haustraが見えます。この場合は、結腸が拡張していると判断することができます。

colon ileus Xray1

小腸と大腸の区別

  • 小腸の拡張(小腸の腸閉塞など)
    → 立位像：液面(ニボー)形成、大腸拡張(-)
    →仰臥位：Kerckringヒダあり (正常では見えない。）
  • 大腸の拡張(大腸の腸閉塞など)→haustraあり。(Kerckringヒダの方がずっと細かい) 小腸拡張(-)

※小腸ガス+大腸ガスともにあり→大腸閉塞+回盲弁不全 or　イレウス(麻痺性)を示唆。

研修医
なるほど。腸閉塞ならニボーと腸管拡張が出るんですね。
指導医
ところが、腸閉塞でもこれらの所見を認めないことがあります。

腸閉塞の状態であっても、レントゲンでニボー形成や腸管拡張を認めないことがあり、gasless abdomenと呼ばれる。

これは、絞扼性腸閉塞などで見られ、拡張した腸管内に液体が充満し、ガス像が乏しくなることによる。

関連記事）gasless abdomenの画像診断

研修医
なるほど・・。レントゲンだけでは限界があるということですね。

指導医
ですね。臨床所見や採血結果、レントゲンから総合的に判断して、必要に応じてCTを撮影することになります。
癒着性腸閉塞のBolognaガイドライン(2017年改訂)では、多くの癒着性腸閉塞は保存的治療が有効ですが、腹膜炎・絞扼・虚血があれば保存的治療は禁忌とされます。原因が癒着かはっきりしない場合や、これらの禁忌が疑われる場合には、CTが第一選択の検査とされています。

イレウス・腸閉塞のレントゲンでよくある疑問(Q&A)

Q. 腸閉塞を強く疑うニボー像の特徴は？
A. 腹部レントゲンでは、ニボーが2個以上ある、ニボーの幅が2.5cmを超える、同じ小腸ループ内でニボーの高さが5mm以上ずれている、の3つが小腸閉塞と強く関連していました(Thompson 2007)。立位像で同じループ内の高さの違うニボーと平均幅25mm以上のニボーがそろうと、高度の閉塞である可能性が高いと報告されています(Lappas 2001)。

Q. レントゲンでどのくらい腸閉塞を診断できますか？
A. 小腸閉塞に対する感度は読影者によって59〜93%と幅があり、経験の多い放射線科医ほど正確でした(Thompson 2007)。別の検討では感度69%・特異度57%で、軽度の部分閉塞では感度56%に下がりました(Maglinte 1996)。

Q. レントゲンが正常なら腸閉塞は否定できますか？
A. 否定できません。メタ解析では、腹部レントゲンは画像検査の中で最も診断に役立ちにくく(陽性尤度比1.64)、CT・MRI・超音波の方が正確でした(Taylor 2013)。疑いが残ればCTなどを追加します。

参考文献

  1. Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3-36. PubMed
  2. Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics. 2009;29(2):423-439. PubMed
  3. Paulson EK, Thompson WM. Review of small-bowel obstruction: the diagnosis and when to worry. Radiology. 2015;275(2):332-342. PubMed
  4. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. PubMed
  5. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Chang KJ, Marin D, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Small-Bowel Obstruction. J Am Coll Radiol. 2020;17(5S):S305-S314. PubMed
  6. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):W233-8. PubMed
  7. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):167-74. PubMed
  8. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1451-5. PubMed
  9. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013;20(6):528-44. PubMed

画像診断を無料で学べるコンテンツ

腹部画像診断を症例で学ぶ
無料講座

腹部画像診断を症例で学ぶ

4日に1回、朝6時に症例が届き、実際に画像をスクロールして読影する講座です。90症例以上・1年以上続く講座で、医師・医学生・放射線技師・看護師など10,000名以上が参加中です。

講座に参加する(無料) →
胸部レントゲンの正常解剖を31日で
無料講座

胸部レントゲンの正常解剖を31日で

1日3分、全31日で胸部レントゲンの正常解剖の基礎を学ぶ参加型の講座です。全日程に簡単な動画解説が付いています。

講座に参加する(無料) →
画像診断LINE公式アカウント
登録特典あり

画像診断LINE公式アカウント

新しい企画やモニター募集のお知らせを配信しています。登録すると特典として、脳の血管支配域のミニ講座に無料で参加できます。

LINEで友だち追加 →