壊死性腸炎(NEC)のレントゲン所見｜症状・危険因子・Rigler sign

先に結論：壊死性腸炎(新生児)

壊死性腸炎は早産児・低出生体重児に多い、腸の虚血と感染による重い腸炎で、腹部膨満・胆汁性嘔吐・血便で発症します
腹部X線で腸管壁内ガス(気腫)が見えれば診断的で、門脈ガスや腸管穿孔によるフリーエア(football sign・Rigler sign)は重症のサインです
穿孔すると手術が必要になるため、数時間おきのX線で経過を追います。超音波も腸管壁の血流や壁内ガスの評価に役立ちます

壊死性腸炎(NEC:necrotizing enterocolitis)

出生体重2500g未満の低出生体重児、妊娠37週未満の早産児に多い。
出生体重1500g以下の極低出生体重児に多いが、先天性心疾患をもつ満期産児にも発症する。
危険因子は、未熟児、低出生体重児、周産期の仮死、消化管閉塞、動脈管開存症(PDA)、インドメタシン(indomethacin)の投与。
血便、下血、下痢、腹部膨満、胆汁性嘔吐、無呼吸、敗血症などの症状がある。
急速に進行し腸管穿孔を起こし、腹膜炎に至る。診断や治療の遅れは致死的。
原因は多彩で、早期破水、子癇前症、糖尿病、多胎、早期授乳開始など。
腸管壁の血流が低下→腸管虚血→粘膜バリアの破綻→細菌と空気の壁への侵入が起こる。
発生部位は遠位回腸と上行結腸が多い。
回盲部が多い。
単純X線像で、限局性の腸管拡張、腸管壁内ガス像(pneumatosis intestinalis)および、門脈内ガス像、気腹を見る。(新生児では腸管壁内ガスは壊死性腸炎を意味する)臨床症状と単純X線を組み合わせたBell分類が標準的に使われているが、早産児の症状は非特異的で単純X線の診断精度も低いことが限界である。超音波は腸管の蠕動・エコー輝度・壁厚・壁内ガス・血流に加え、門脈ガス・腹水の性状・気腹も評価でき、気腹・複雑性腹水・限局性液体貯留は予後不良を示す重要な所見とされる。
消化管穿孔が生じても、単純X 線でfree airが認められないことがある。臥位の腹部単純X線で、football sign(周囲に空気が入ることにより肝鎌状靭帯が描出される)、Rigler sign(腸管の内外の空気により辺縁が描出される)を認める。腸管超音波は単純X線の補助として有用で、門脈ガス・腸管壁内ガス・遊離ガスの検出は感度27〜48%と低いものの特異度91〜99%と高く、限局性液体貯留・複雑性腹水・蠕動消失・腸管壁の菲薄化などは手術や死亡と関連すると報告されています。

壊死性腸炎のレントゲン所見の読み方

腹部単純X線はNECの診断と経過観察の標準の検査です(Epelman 2007)。所見はおおむね次の順に重くなります。

腸管ガス分布の乱れ・腸管拡張
何回撮っても形の変わらない拡張腸管(fixed loop)：その部分の壊死を疑う
泡沫状・線状の腸管壁内ガス
肝臓内に枝分かれする門脈ガス
気腹(穿孔)：仰臥位ではRigler sign・football signなどで疑い、迷えば側臥位正面像や仰臥位側面像を追加

仰臥位の写真だけでは気腹を見逃すことがあり、気腹44例の検討では、いずれかのサインが見えたのは59%、Rigler signは32%でした(Levine 1991)。

新生児の消化管穿孔の基礎疾患

壊死性腸炎
消化管閉鎖(Hirschsprung病、胎便性イレウス)
限局性腸管穿孔(虫垂、Meckel憩室)
特発性胃穿孔
中腸軸捻転
潰瘍
経鼻胃管留置後の穿孔

消化管出血の原因

新生児：壊死性腸炎、感染、腸炎
幼児：ストレス潰瘍、Meckel憩室、腸重積
児童：若年性ポリープ、炎症性腸疾患(IBD)

嘔吐をきたす疾患

新生児、乳児：先天性消化管閉鎖/狭窄、壊死性腸炎
幼児：腸重積、胃石
児童：内ヘルニア、虫垂炎

症例　新生児(在胎31週の早産児・性別不詳)　全身状態不良

壊死性腸炎腹部単純X線正面像(拡大)
引用：Radiopaedia(Necrotizing enterocolitis)

腹部単純X線写真の拡大像(注釈付き)です。腸管内腔のガス(黄色の＊)に加えて、腸管壁に沿って泡沫状・線状に並ぶ壁内ガス(青矢印、腸管気腫症)を認めます。広範な腸管気腫は壊死性腸炎に典型的な所見です。

壊死性腸炎でよくある疑問(Q&A)

Q. Rigler signとは何ですか？
A. 腸管の内側と外側の両方に空気があるため、腸管の壁が1本の線として浮き上がって見える所見で、気腹を示します。

Q. 予後は？
A. 系統的レビューでは、確定したNEC(Bell分類2a以上)の死亡率は23.5%、手術例で34.5%、出生体重1000g未満の児で40.5%でした(Jones 2020)。

赤ちゃんのお腹の張り、緑色の嘔吐、血便など気になる症状があれば、すぐに医療機関に相談してください。

参考文献

Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011;364(3):255-64. PubMed
Cuna AC, Lee JC, Robinson AL, et al. Bowel Ultrasound for the Diagnosis of Necrotizing Enterocolitis: A Meta-analysis. Ultrasound Q. 2018;34(3):113-118. PubMed
Cuna AC, Reddy N, Robinson AL, et al. Bowel ultrasound for predicting surgical management of necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Radiol. 2018;48(5):658-666. PubMed
Hwang M, Tierradentro-García LO, Dennis RA, et al. The role of ultrasound in necrotizing enterocolitis. Pediatr Radiol. 2022;52(4):702-715. PubMed
May LA, Epelman M, Daneman A. Ultrasound for necrotizing enterocolitis: how can we optimize imaging and what are the most critical findings? Pediatr Radiol. 2023;53(7):1237-1247. PubMed
Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. PubMed
Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, et al. Diagnosis of pneumoperitoneum on supine abdominal radiographs. AJR Am J Roentgenol. 1991;156(4):731-5. PubMed
Epelman M, Daneman A, Navarro OM, et al. Necrotizing enterocolitis: review of state-of-the-art imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2007;27(2):285-305. PubMed