乳腺エコーの解剖と内部エコー・後方エコー(増強・減弱)からの鑑別診断

先に結論：乳腺エコーの内部エコー・後方エコー

• 正常の乳腺エコーは、浅い方から皮膚・皮下脂肪・乳腺(乳腺実質)・乳腺後脂肪・大胸筋の層に分かれて見えます
• 乳腺エコーでは、腫瘤の形・境界に加えて、内部エコー(中の明るさ)と後方エコー(腫瘤の奥の明るさ)から中身の性質を推定します
• 後方エコーの増強は水分や細胞が多い腫瘤(嚢胞・充実腺管癌・線維腺腫・粘液癌など)、減弱は線維が多い腫瘤(硬癌・浸潤性小葉癌・古い線維腺腫など)を示唆します
• 内部が無エコーで後方増強なら嚢胞、不整形で後方エコー減弱なら硬性型の乳癌をまず考えます

乳腺エコーの正常解剖(層構造)

• 皮膚：いちばん表面の線状の高エコー。
• 皮下脂肪層：低エコー。乳腺から皮膚に向かうクーパー靱帯が細い線状の高エコーとして見える。
• 乳腺(乳腺実質)：やや高エコーの層で、乳管が低エコーの管として見えることがある。年齢や授乳などで厚さや明るさが変わる。
• 乳腺後脂肪層・大胸筋：乳腺の深い側に低エコーの脂肪、その奥に筋線維の線が並ぶ大胸筋、さらに奥に肋骨・胸膜がある。
• 腫瘤の内部エコーの「低・等・高」は、この脂肪の明るさを基準に判断する(下の内部エコーの項)。

乳腺超音波による組織特性

• 乳腺超音波では、病変の形態および内部の組織構築を見ることができる。
• 組織によって異なるのは腫瘤の内部エコー、後方エコーである。なお良悪性の判定では形状・境界・向きの所見の比重が大きい。BI-RADS用語を用いた403病変の検討では、spiculatedな境界(陽性的中率86%)、不整形(62%)、非平行な向き(69%)が悪性を、境界明瞭(陰性的中率90%)、楕円形(84%)、平行な向き(78%)が良性を示唆した。

後方エコー

• 後方エコーは、腫瘤より深い(腫瘤の向こう側)部位のエコーの性状のこと。腫瘤内部でどれだけ超音波が減衰するかによって見え方は異なる。
• 減衰が少ないのは、水や粘液。細胞も水が多いので細胞密度が高い腫瘤の後方エコーは増強する。
• 一方、減衰が多い＝吸収が強いのは線維成分や硝子化したもので、この場合後方エコーは減弱する。ただし、悪性度の高い乳癌(トリプルネガティブ乳癌など)は境界明瞭で後方エコーの増強を示すことが多く、後方エコーの増強だけで良性と判断しないよう注意が必要です。
• ちなみに減衰は、吸収、反射、散乱などで起こる。反射により減衰するのは石灰化によるもの。

濃縮嚢胞とは？

• 中の液体が濃くなった嚢胞で、内部に細かなエコーが出て充実性の腫瘤のように見えることがある。下の表のように後方エコーは増強から減弱までさまざまで、形や境界、ドプラでの血流の有無などとあわせて判断する。

内部エコー

• 内部エコーは腫瘤内部での超音波の散乱の強さを示すことが多い。
• 散乱が強いものは、小さく、不均一な構造。
• それを低エコーである脂肪組織と比較して、無・（極低）・低・等・高で評価する。
• 乳頭状構造や粘液癌のようなスポンジ様構造は散乱が強い。＝高エコーとなる。

こちらにもまとめました。→乳腺エコーとは？わかることは？

腫瘤の後方エコーと内部エコーから見た主な疾患の鑑別診断

		後方エコー
		増強	不変	減弱
内 部 エ コ ー	無	嚢胞
	極低	濃縮嚢胞	濃縮嚢胞	濃縮嚢胞 硬癌
	低	線維腺腫 乳管内乳頭腫 葉状腫瘍 充実腺管癌 非浸潤性乳管癌	線維腺腫 乳管内乳頭腫 乳頭腺管癌 非浸潤性乳管癌	陳旧性線維腺腫 硬化性腺症 硬癌 浸潤性小葉癌
	等	乳管内乳頭腫 粘液癌	脂肪腫 過誤腫
	高	粘液癌		シリコン肉芽腫 硬癌 浸潤性小葉癌

画像診断vol.33.No9,2013 乳房超音波画像の見方 東野英利子先生を一部改変

症例　40歳代女性(単純性嚢胞：無エコー・後方エコー増強)

引用：Radiopaedia(Simple breast cyst)

左乳房の超音波像です。境界明瞭な楕円形の腫瘤で、内部は無エコー、腫瘤の奥(画面の下側)が周囲より明るく見える後方エコーの増強を伴っています。単純性嚢胞の典型像です。

症例　女性(不整形で後方エコー減弱を示す腫瘤)

引用：Radiopaedia(BIRADS V lesion)

乳房の超音波像です。境界がスピキュラ状の不整形な低エコー腫瘤で、腫瘤の奥が暗くなる後方エコーの減弱(音響陰影)を伴っています。BI-RADSカテゴリー5(悪性を強く疑う)と判定された症例です。

あわせて読みたい：超音波(エコー)のアーチファクト、高濃度乳房(デンスブレスト)とは

参考文献

1. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology. 1995;196(1):123-34. PubMed
2. Chaudhry AR, El Khoury M, Gotra A, et al. Imaging features of pure and mixed forms of mucinous breast carcinoma with histopathological correlation. Br J Radiol. 2019;92(1095):20180810. PubMed
3. Wu T, Li J, Wang D, et al. Identification of a correlation between the sonographic appearance and molecular subtype of invasive breast cancer: A review of 311 cases. Clin Imaging. 2019;53:179-185. PubMed
4. Hong AS, Rosen EL, Soo MS, et al. BI-RADS for sonography: positive and negative predictive values of sonographic features. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(4):1260-5. PubMed
5. Raza S, Goldkamp AL, Chikarmane SA, et al. US of breast masses categorized as BI-RADS 3, 4, and 5: pictorial review of factors influencing clinical management. Radiographics. 2010;30(5):1199-213. PubMed