肺化膿症(肺膿瘍)とは？原因(誤嚥性肺炎など)・症状とCT画像所見、膿胸・肺癌との違い

先に結論：肺化膿症(肺膿瘍)とは

• 肺炎の一部が壊死して、肺の中に膿のたまった空洞ができた状態です(肺に膿がたまる病気)。肺化膿症と肺膿瘍はほぼ同じ意味で使われます
• 原因は誤嚥性肺炎に続くものが最も多く、ほかに気管支拡張症、肺癌などで気道がふさがった場合、血流にのった感染などがあります。口の中の常在菌や嫌気性菌などの混合感染が多いです
• 症状は発熱・咳・痰(においの強い痰のことも)・血痰・胸の痛み。CTでは壁のある空洞の中に液面(ニボー)が見え、造影で内側のふちが造影されます。肺癌・結核などとの区別が大切です
• 治療は抗菌薬の長期投与が基本で、改善しないときはドレナージなどを検討します。胸腔に膿がたまる膿胸とは別の病気です(合併することはあります)

肺化膿症/肺膿瘍(lung abscess)とは？

• 肺炎の中でも中心部に壊死を生じ、膿で満たされた空洞を形成したものを肺化膿症と呼ぶ。肺膿瘍と言ってもよい。
• 誤嚥性肺炎、気管支拡張症、肺癌による気道閉塞などが原因となる。特に、誤嚥性肺炎に続発することが多い。
• 経気道性・血行性に細菌感染する以外に、腹部の膿瘍の波及や、悪性腫瘍(肺癌や食道癌)に続発することがある。
• 発熱、咳嗽、喀痰、喀血、胸膜炎に伴う胸痛を主訴とするが自覚症状が乏しいこともあり。
• 口腔内常在菌であるStreptococcus anginosus group(SAG、旧称ミレリグループ:Streptococcus milleri group)や嫌気性菌、グラム陰性桿菌、ブドウ球菌などが原因となる。混合感染が多い。
• 既存の嚢胞に周囲の肺炎が及べば、液面形成をし、感染性嚢胞となる。肺化膿症とは別。肺炎治癒後に感染後嚢胞(pneumatocele)を形成することがあるが小児に一般的であり成人では稀。
• 膿胸を合併することがある。
• 肺癌(特に扁平上皮癌)や結核、非結核性抗酸菌症、真菌症、肉芽腫性病変、寄生虫症などとの鑑別が重要。発熱・咳嗽があり、造影CTで右上葉にリング状に造影される腫瘤を示したため肺化膿症が疑われたが、術中迅速病理で肺多形癌と診断された報告もある。リング状に造影される腫瘤では、肺化膿症と悪性腫瘍の両方を念頭に置く必要がある。

肺化膿症/肺膿瘍と膿胸の違いは？

肺化膿症は肺実質に膿を作るのに対して、膿胸は肺実質外である胸腔内に膿を作る。CTでの鑑別には、壁の性状(肺化膿症は厚く不整)、臓側・壁側胸膜の分離(膿胸ではsplit pleura sign)、周囲肺の圧排(膿胸で見られる)が最も信頼できる所見とされる。

関連記事：Split Pleura Signとは？膿胸診断の要となるCT所見と鑑別戦略

肺化膿症/肺膿瘍のCT画像所見は？

• 壊死や空洞を伴う腫瘤-結節として認められる。内面は平滑なことが多い。
• ニボー像を伴うことがある。
• 肺癌との鑑別を要する場合、膿胸の合併が疑われる場合は造影CTを施行する。肺化膿症/肺膿瘍では造影で内面を縁取るような造影効果を呈する(空洞内面を覆う肉芽組織は新生血管が豊富であるため)。

症例　60歳代男性

単純CTにおいて、

• 右上葉に広範な浸潤影あり。
• 中心部に低吸収域が目立つ部位あり。

造影CTにおいて、被膜に造影効果を認める液貯留あり。

肺化膿症/肺膿瘍＋胸膜炎と診断された。ドレナージはされず、保存的に加療されました。

症例　70歳代女性

肺のう胞の中にニボー像あり。嚢胞壁の肥厚あり。抗生剤にて加療にてこれらの所見は消失。嚢胞内感染を疑う所見。

参考文献

1. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med. 2015;3(13):183. PubMed
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