膵癌の膵外神経叢浸潤(PL)の画像診断

先に結論：膵癌の膵外神経叢浸潤

• 膵癌は神経に沿って膵臓の外へ広がりやすく、特に膵頭神経叢(第I部・第II部)とSMA周囲の神経叢への浸潤は切除できるかどうかに直結します
• CTでは膵鉤部とSMA・腹腔動脈の間の脂肪が消えて、索状・帯状の軟部影が動脈を取り囲むのが浸潤のサインで、動脈の全周を囲むと切除困難です
• 評価には薄いスライスの造影CTと多方向の再構成が有用です。分類は膵癌取扱い規約第8版(2023年)に基づきます

膵外神経叢とは

膵周囲には複数の神経叢が存在しており、膵癌取扱い規約第8版でも膵外神経叢(PL)を7つに分類している。

• 膵頭神経叢第Ⅰ部・第Ⅱ部(PLphⅠ,Ⅱ)
• 上腸間膜動脈神経叢(PLsma)
• 総肝動脈神経叢(PLcha)
• 肝十二指腸間膜内神経叢(PLhdl)
• 脾動脈神経叢(PLspa)
• 腹腔神経叢(PLce)

と呼んでいる。

これら神経叢はお互いがネットワークを形成している。

この中で膵頭部癌において特に重要となるのは膵神経叢第Ⅰ部・第Ⅱ部(PLphⅠ,Ⅱ)である。

なかでも特に、膵頭神経叢第Ⅱ部は両側腹腔神経節から上腸間膜動脈神経叢を経て鉤状突起の左縁に連なるものであり、癌が浸潤しやすく、切除範囲を考えるうえで重要な神経叢として位置づけられている。

膵癌取扱い規約第8版では、膵外神経叢浸潤の有無をPL0(なし)・PL1(あり)として記載する。PLphⅡはSMA神経叢(PLsma)から連続して境界がはっきりせず、癌が浸潤しやすい部位として重視されている。PLsmaはSMAを同心円状に取り囲む厚さ約3mmの線維性組織とされる(日本膵臓学会 2023；Ishida 2024)。

略号	名称	沿う場所
PLphⅠ・Ⅱ	膵頭神経叢第Ⅰ部・第Ⅱ部	膵頭部の背側(Ⅱ部はSMAとの間)
PLsma	上腸間膜動脈神経叢	SMA
PLcha	総肝動脈神経叢	総肝動脈
PLhdl	肝十二指腸間膜内神経叢	肝十二指腸間膜
PLspa	脾動脈神経叢	脾動脈
PLce	腹腔神経叢	腹腔動脈

膵外神経叢浸潤(PL)

腫瘍近傍であれば局所と考えることもできるが、SMA・CA周囲の軟部影(神経叢浸潤を含む)が動脈に接していても、接触が180°未満で狭窄・変形がなければ切除可能境界(BR)とされ、180°以上の接触では局所進行切除不能(UR-LA)と判定される(日本膵臓学会 2023；Ishida 2024、Isaji 2018)。

膵外神経叢浸潤の画像診断

CTにおいてはSMA根部、CA根部、CHA、SPA周囲の脂肪織濃度の上昇に注意する。膵頭部癌と連続する「腫瘤状・索状」や「粗い網状」の軟部影は神経叢浸潤を強く示唆し、病理対比でこれらのMDCT所見による診断の感度は100%、特異度は83.3%と報告されている(Mochizuki 2010)。→膵頭部内背側領域(膵鉤部とSMA/CAの間)をチェック。正常だと脂肪濃度だけ。

全周性に動脈周囲神経浸潤を来しているものを「ちくわサイン」と称し、180°以上の接触にあたるため切除困難な所見と考える。

下膵十二指腸動静脈、第一空腸静脈幹の変化（閉塞、狭小化）をチェック。膵外神経叢は膵周囲の動脈に沿って走るため、神経浸潤は血管に沿った軟部影として広がります。造影CTの3D再構成(ボリュームレンダリング)で血管を描出すると、浸潤の経路を追いやすくなると報告されています。

症例　60歳代(無痛性黄疸)

引用：Radiopaedia(Pancreatic ductal adenocarcinoma – locally advanced)

造影CT動脈相の横断像です。膵臓の乏血性の腫瘍から連続する軟部影が上腸間膜動脈(SMA)の周りを取り囲み、SMA周囲の脂肪が消えています。症例ではSMAを180°を超えて取り囲み輪郭も不整で、局所進行膵癌と判断され、超音波内視鏡下生検で膵管癌と確定しています。

よくある疑問(Q&A)

Q. encasement(エンケースメント)とは？
A. 腫瘍が血管の周りを取り囲むことです。血管の半周を超えて腫瘍が接する場合は切除できない可能性が高く、この基準での特異度は98%と報告されています(Lu 1997)。

Q. 第一空腸静脈とは？
A. 空腸の始まりの部分から血液を集めて上腸間膜静脈(SMV)に合流する静脈です。膵鉤部やSMAの近くを走るため、膵頭部癌の浸潤で狭くなったり閉塞したりしていないかを確認します。

 

参考文献

1. Mochizuki K, Gabata T, Kozaka K, et al. MDCT findings of extrapancreatic nerve plexus invasion by pancreas head carcinoma: correlation with en bloc pathological specimens and diagnostic accuracy. Eur Radiol. 2010;20(7):1757-67. PubMed
2. Isaji S, Mizuno S, Windsor JA, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18(1):2-11. PubMed
3. Deshmukh SD, Willmann JK, Jeffrey RB. Pathways of extrapancreatic perineural invasion by pancreatic adenocarcinoma: evaluation with 3D volume-rendered MDCT imaging. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(3):668-74. PubMed
4. Ishida M, Fujii T, Kishiwada M, et al. Japanese classification of pancreatic carcinoma by the Japan Pancreas Society: Eighth edition. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2024;31(11):755-768. PubMed
5. Lu DS, Reber HA, Krasny RM, et al. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(6):1439-43. PubMed