膵癌のMRI画像所見｜CTとの違い・使い分け、拡散強調像(DWI)と腫瘤形成性膵炎との鑑別

先に結論：膵癌のMRI画像所見とCTとの使い分け

• 膵癌の検査は、まず造影CT(ダイナミックCT)が基本で、多くはCTで診断・病期評価まで終わります。MRIは、CTで腫瘍がはっきりしないが膵癌を疑うときや、腫瘤形成性膵炎などとの区別が必要なときに追加します
• MRIでの膵癌は、脂肪抑制T1強調像で低信号、拡散強調像(DWI)で高信号・ADC低値、ダイナミックMRIで周りの膵臓より造影が弱い(乏血性)のが典型です。小さな膵癌の検出にはDWIが役立ちます
• MRCPでは、膵癌は主膵管の途絶と上流の拡張、腫瘤形成性膵炎は膵管が腫瘤の中を通る(duct-penetrating sign)ことが区別の手がかりです
• CT・MRIで腫瘍がはっきりしなくても、主膵管の拡張は早期の膵癌を疑う手がかりになります。小さな腫瘍の確認には超音波内視鏡(EUS)も使われます
• ただし、がんで膵管がふさがった先の膵炎(随伴性膵炎)や腫瘤形成性膵炎も似た信号を示すことがあり、ダイナミックの染まり方や膵管の形(MRCP)を組み合わせて判断します

膵癌のMRI診断のポイントは？

脂肪抑制T1WI

• 脂肪抑制T1強調像が検出に有用とされ、低信号を呈する。(T2強調像では等〜高信号を示す。)
• しかし、膵癌は高頻度に主膵管を閉塞する結果、上流側の閉塞性慢性膵炎を起こし、T1強調像で信号は低下し、区別できないことも多い。

ダイナミックMRI

• 従って、MRIにおいても膵癌の診断にはダイナミックスタディが有用で、造影の強さの違いが膵癌と随伴性膵炎の区別の手がかりになる。

DWI

• 膵癌はDWIにて高信号、ADCで低信号となり、有用(T1WIより検出は容易。メタ解析では膵悪性腫瘍に対する感度約85%、特異度約91%と報告されている)。
• 上流の随伴性膵炎部もやや弱いが同信号を呈し境界不明瞭なことがある。
• 腫瘤形成性膵炎との鑑別は困難なことがある。膵癌のADC値は腫瘤形成性膵炎より有意に低かったとする報告がある(Fattahi 2009)。一方、自己免疫性膵炎では膵癌よりADCが低いとする報告もあり(Kamisawa 2010, Am J Gastroenterol)、炎症の種類で関係が異なる。

CTとの棲み分けは？

• 多くの症例ではCTで検査は完結し、MRIが必要となるのは、膵癌が強く疑われるにも関わらず、CTで検出できない場合や、腫瘤形成性膵炎などとの鑑別が困難な場合。ダイナミックCTの動脈相・門脈相のいずれでも周りの膵と等吸収で見えない膵癌(visually isoattenuating pancreatic adenocarcinoma)は644例中5.4%あり、このような例でのMRIの感度は79.2%と報告されています。また術前の病期診断では、造影CTで指摘できない小さな肝転移をDWI併用MRIが検出し、メタ解析では18%で治療方針が変わり、無益な手術が約6%減ったと報告されている。

MRCPでの膵癌の見え方

• 膵癌は膵管上皮から発生するため、主膵管が腫瘍の部分で途切れ(途絶)、上流(膵尾側)の主膵管が拡張する所見がよくみられます。膵頭部癌では胆管も同時に狭くなり、胆管と膵管の両方が拡張(double duct sign)することがあります。
• 腫瘤形成性膵炎(炎症性腫瘤)では主膵管が途切れない例が85%、膵癌では閉塞や不整な狭窄が96%で、MRCPは造影CT・MRIより区別に役立ちました(Ichikawa 2001)。

膵癌と腫瘤形成性膵炎のMRI・MRCPの違い(まとめ)

所見	膵癌	腫瘤形成性膵炎
DWI(b=600)	周りの膵より高信号	周りの膵と見分けにくい(Fattahi 2009)
ADC値	低い	周りの膵と同程度(Fattahi 2009)
MRCPの主膵管	途絶・不整な狭窄、上流の拡張	腫瘤の中を膵管が通る(duct-penetrating sign)(Ichikawa 2001)

膵癌のMRIでよくある疑問(Q&A)

Q. 膵癌の検査はCTとMRIのどちらがよいですか？
A. まず造影CT(ダイナミックCT)が基本です。CTで見えにくいが膵癌を疑うときや、膵炎との区別が難しいとき、肝転移の確認が必要なときにMRIを追加します。

CT・MRI・EUSの使い分けと、主膵管拡張の拾い方

検査	役割
腹部超音波	膵癌が疑われるときの最初の検査として、ガイドラインで推奨されています(日本膵臓学会 2022)
造影CT	診断と進行度の評価の中心。見えにくい腫瘍や小さな肝転移はMRI・EUSで補います
MRI・MRCP	CTで腫瘍がはっきりしないとき、膵炎との区別、肝転移の確認に追加します。ガイドラインでも診断に推奨されています(日本膵臓学会 2022)
EUS	ほかの画像より感度が高いとして推奨されています。造影CTで進行度や切除可能性が決められないときの追加検査にもなります(日本膵臓学会 2022)。10mm未満の腫瘍の検出にEUSが重要とされます(Hanada 2017)
ERCP	他の検査では炎症と区別しにくい膵管の狭窄や、早期膵癌の可能性のある膵管狭窄の診断に推奨されています(日本膵臓学会 2022)

主膵管の拡張は見逃しやすい手がかりです。早期に見つかった膵癌では、軽度の主膵管拡張や小さな嚢胞性病変が最初に見つかっていた例が多いと報告されています(Hanada 2017)。日本の多施設研究(早期膵癌200例)でも、主膵管の拡張などの間接所見が早期膵癌の検出に有用で、局所の脂肪変性は早期膵癌に特異的かもしれないとされています(Kanno 2018)。膵管が局所で不整に狭くなる所見は、ステージ0の膵癌の最初の異常としてEUSやMRCPで拾うべきサインです(Hanada 2017)。MRIでは、腫瘤が見えなくても主膵管の拡張や途絶がないかを、MRCPや脂肪抑制T1強調像で確認します。

Q. 膵癌が疑われるとき、CT・MRI・EUSはどう使い分けますか。
A. 日本膵臓学会のガイドライン(2022)は、腹部超音波を最初の検査とし、MRIとEUSも診断に推奨しています。EUSは他の画像より感度が高いとされ、造影CTで進行度が決められないときの追加検査にもなります(日本膵臓学会 2022)。

Q. 主膵管が少し広いと言われました。膵癌ですか。
A. 主膵管の軽い拡張は、早期の膵癌が見つかるきっかけになることがある所見です(Hanada 2017)。ただし拡張の原因は膵癌以外にもあり、拡張だけで膵癌とは決められません。精密検査の方法は医療機関で相談してください。

膵癌のMRI診断　要点

• 脂肪抑制T1強調像で低信号。
• 随伴性膵炎との鑑別にはダイナミックMRI。 膵癌はDWIにて高信号、ADCで低信号で有用だが、欠点もある。

▶キー画像

参考)画像診断2006年1月膵癌のCT/MRIによる検出、鑑別、病期診断 九州大学　入江裕之先生

参考文献

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3. Altmayer S, Armelin LM, Pereira JS, et al. MRI with DWI improves detection of liver metastasis and selection of surgical candidates with pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2024;34(1):106-114. PubMed
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