肝腫瘤内血管貫通の鑑別診断

先に結論：中を血管が貫く肝腫瘤

腫瘤の中を既存の血管(門脈・肝静脈)が押しのけられずにまっすぐ通る所見は、周りを壊さずに染み込むように広がる病変を示します
代表は悪性リンパ腫・細胆管癌で、腫瘍でない限局性脂肪肝でも既存の血管がそのまま通って見えます
転移では血管貫通がみられないことが特徴の一つとされ、区別の手がかりになります

肝腫瘤内血管貫通の鑑別診断

・悪性リンパ腫
・肝内胆管癌(特に細胆管癌)
・限局性脂肪肝

参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

血管貫通(vessel penetration)所見とは？

腫瘤の中を既存の血管が通り抜けて見える所見で、悪性リンパ腫の特徴の一つとして報告されています。腫瘍が血管や門脈域(グリソン鞘)を壊さずに、その間を埋めるように広がると、造影CT・MRIやカラードプラで腫瘤の中を血管がまっすぐ走るように見えます。

血管と腫瘤の関係	考える病変
腫瘤の中を血管が通る(血管貫通)	悪性リンパ腫、細胆管癌、限局性脂肪肝
血管貫通がみられない	転移(血管貫通がないことが特徴の一つとされる)

症例　70歳代男性　無症状、GGT上昇

肝悪性リンパ腫超音波カラードプラ
引用：Radiopaedia(Hepatic lymphoma)

肝内の大きな低エコー腫瘤の中心部を、カラードプラで血流のある血管がまっすぐ貫いて走行しています。同じ症例のCTでも右肝動脈の枝が腫瘤内を通り、肝への圧排効果はほとんどないと報告されています。生検でびまん性大細胞型B細胞リンパ腫と診断されました。

疾患ごとの手がかり

疾患	見分けの手がかり
原発性肝MALTリンパ腫	5例の検討で全例に血管貫通。単純CT低吸収、動脈相で4例が高吸収、T1低信号・T2高信号、DWIで拡散制限。EOB肝細胞相で腫瘤内に点状の取り込み(speckled enhancement、残存した肝細胞の集まり)が4例に見られた
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫	症例報告で、カラードプラの血管貫通、造影超音波で網目状の造影、T2高信号、DWIで強い拡散制限、CT・MRIの造影は乏しい
細胆管癌(cholangiolocellular carcinoma)	細胆管癌13例を含む手術例の検討で、腫瘍内のグリソン鞘・肝静脈の貫通、血管造影下CTの染まり方が、肝細胞癌・他の混合型肝癌・肝内胆管癌との区別点とされた
肝内胆管癌	腫瘤形成型は低吸収で辺縁不整に造影され、被膜陥凹・娘結節・末梢胆管拡張を伴うことがある。胆管周囲浸潤型は腫瘤を作らず胆管に沿って広がり、胆管周囲の肥厚と造影増強を示す
限局性脂肪肝	脂肪沈着は、びまん性、限局性の残存を伴うびまん性、正常肝内の限局性などのパターンをとる

落とし穴

脂肪沈着が多結節状や血管周囲に分布する非典型パターンでは、腫瘍・炎症・血管性病変と紛らわしくなります。
血管貫通は悪性リンパ腫でも見られる所見で、良性を意味するわけではありません。

血管貫通でよくある疑問(Q&A)

Q. 血管貫通があれば悪性リンパ腫と言えますか？
A. 言えません。細胆管癌でも腫瘍内のグリソン鞘や肝静脈の貫通が手がかりとされ(Takamura 2020)、限局性脂肪肝でも血管はそのまま通ります。原発性肝MALTリンパ腫では、EOB肝細胞相の点状の取り込み(speckled enhancement)も参考になります(Hyodo 2023)。

Q. 転移で血管貫通は見られますか？
A. 肝転移の画像の特徴を整理した総説では、血管貫通がみられないことが転移の特徴の一つに挙げられています(Ozaki 2022)。

参考文献

Hyodo R, Takehara Y, Nishida A, et al. “Speckled Enhancement” on Gd-EOB-DTPA Enhanced MR Imaging of Primary Hepatic Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma. Magn Reson Med Sci. 2023;22(3):273-281. PubMed
Taiji R, Marugami N, Marugami A, et al. Multimodality Imaging of Primary Hepatic Lymphoma: A Case Report and a Literature Review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306. PubMed
Chung YE, Kim MJ, Park YN, et al. Varying appearances of cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009;29(3):683-700. PubMed
Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, et al. Fatty liver: imaging patterns and pitfalls. Radiographics. 2006;26(6):1637-1653. PubMed
Takamura H, Gabata R, Obatake Y, et al. Clinical features and diagnostic imaging of cholangiolocellular carcinoma compared with other primary liver cancers: a surgical perspective. Technol Cancer Res Treat. 2020;19:1533033820948141. PubMed
Ozaki K, Higuchi S, Kimura H, et al. Liver Metastases: Correlation between Imaging Features and Pathomolecular Environments. Radiographics. 2022;42(7):1994-2013. PubMed