中心瘢痕(central scar)を認める肝腫瘤の鑑別診断

先に結論：中心瘢痕を持つ肝腫瘤

• 腫瘍の中心に瘢痕(線維の部分)が見える肝腫瘤は、FNH(限局性結節性過形成)・巨大血管腫・fibrolamellar HCCが代表で、肝内胆管癌・転移・肝細胞癌でも見られます
• FNHの瘢痕はT2で高信号・遅れて造影されることが多く、fibrolamellar HCCの瘢痕はT2で低信号・石灰化を伴うことがあるのが区別の目安です
• FNHはEOB肝細胞相で周囲と同じか高信号になることが多く、診断の助けになります

中心瘢痕(central scar)とは？

腫瘤の中心部にある線維組織や血管を含む部分で、放射状に線維が伸びるものは星芒状瘢痕(central stellate scar)と呼ばれます。病名ではなく所見の名前で、FNH以外の肝腫瘤にも見られます。

中心瘢痕を認める肝腫瘤の鑑別診断

・限局性結節性過形成(FNH)

巨大血管腫
肝内胆管癌
転移性腫瘍
肝細胞癌

・fibrolamellar HCC

参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

中心瘢痕(central element)の考え方

中心瘢痕はもともとFNHの所見として記載されましたが、ほかの多くの肝腫瘤も中心部の構造を持ちます。血管性肝疾患に生じる結節、fibrolamellar HCC、巨大血管腫、末梢型の肝内胆管癌、類上皮血管内皮腫では中心瘢痕がよく見られ、あれば診断の確信度が上がります。

一方、転移・肝細胞腺腫・肝細胞癌では中心瘢痕はまれ、または非典型で、あると誤診の原因になります。瘢痕の性状(特にMRI)と腫瘤全体をあわせて評価すると診断の精度が上がります。

症例　20歳代男性　左側腹部痛

引用：Radiopaedia(Focal nodular hyperplasia)

動脈相で肝右葉S6に周囲の肝より強く造影される類円形の結節があり、その中心に造影されない低吸収の瘢痕を認めます。この症例の中心瘢痕は全ての相で低吸収で、洗い出しはみられませんでした。

FNHとfibrolamellar HCCの瘢痕の見分け方

項目	FNH	fibrolamellar HCC
MRIの瘢痕	T2で高信号、後期相で造影される(Hussain 2004)	周囲の腫瘍より低信号(MRI 11例中9例)
動脈相	均一に強く造影	不均一で多血性の部分を含む(80%)
CTの石灰化	—	68%(31例、Ichikawa 1999)
EOB肝細胞相	34病変すべて高信号(68%)か等信号(32%)(Mohajer 2012)	—

fibrolamellar HCCの特徴

項目	所見
年齢・性	青年〜若年成人、性差なし
背景	肝硬変・AFP上昇・ウイルス肝炎・アルコールなどの危険因子がない
画像	正常肝内の、中心瘢痕を伴う分葉状の不均一な大きな腫瘤
典型的HCCとの違い	肝硬変・脈管侵襲・多発はまれ

落とし穴

• fibrolamellar HCCの像は、FNH・肝細胞腺腫・肝細胞癌・血管腫・転移・胆管癌など瘢痕を作る他の病変と重なります。
• 特にFNHは年齢や臨床像が似ているため、fibrolamellar HCCと紛らわしくなります。

中心瘢痕でよくある疑問(Q&A)

Q. 中心瘢痕があればFNHと考えてよいですか？
A. いいえ。fibrolamellar HCC・巨大血管腫・末梢型の肝内胆管癌なども中心部の構造を持ちます(Rousseau 2015)。瘢痕の信号や石灰化、腫瘤全体の性状をあわせて判断します。

Q. fibrolamellar HCCのCT所見は？
A. 正常な肝臓にできる大きな腫瘤(平均径13cm)で、31例の報告では境界明瞭77%、石灰化68%、中心瘢痕71%、腹部リンパ節腫大65%でした(Ichikawa 1999)。

参考文献

1. Rousseau C, Ronot M, Sibileau E, et al. Central element in liver masses, helpful, or pitfall? Abdom Imaging. 2015;40(6):1904-1925. PubMed
2. McLarney JK, Rucker PT, Bender GN, et al. Fibrolamellar carcinoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1999;19(2):453-471. PubMed
3. Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, et al. Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis. Radiographics. 2004;24(1):3-17. PubMed
4. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213(2):352-361. PubMed
5. Mohajer K, Frydrychowicz A, Robbins JB, et al. Characterization of hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia with gadoxetic acid. J Magn Reson Imaging. 2012;36(3):686-696. PubMed