肝腫大の基準とびまん性肝腫大の鑑別診断・びまん型肝細胞癌の画像所見

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先に結論：びまん性肝腫大

肝腫大は頭尾方向に15.5cmを超える・右葉の下端が右腎の下端より下・肝の縁が丸いなどで判断しますが、体格や年齢で個人差があります
原因は脂肪肝・肝炎が多く、ほかにうっ血(心不全・Budd-Chiari症候群)・腫瘍のびまん性浸潤(リンパ腫・転移)・沈着症(アミロイド・ヘモクロマトーシス)・血液疾患があります
肝静脈・下大静脈の拡張があればうっ血、脾腫やリンパ節腫大があれば血液疾患などを考えます
びまん型肝細胞癌は境界不明瞭に広がり門脈腫瘍栓を伴いやすいため注意します

肝腫大の基準は？

肝腫大の有無の判断は年齢（若い人は肝臓が大きいことが多い）、体格、その他の病態などもあわせて総合的に判断しなければならず判断に迷うことが多いが、

肝臓の大きさが頭尾方向に15.5cmを超える場合
右葉の下極が右腎臓の下極よりも尾側に達している場合
肝の辺縁が丸く変形している場合

などに肝腫大を考慮する¹⁾。15.5cmの基準は超音波で肝の頭尾径(midhepatic line)を剖検と対比した検討に由来し、15.5cm以上では75%が肝腫大、13cm以下では93%が正常であった。成人2080人の超音波調査では平均14.0±1.7cmで、BMI・身長・性別・年齢が肝の大きさに影響した。

CTで成人3065人の肝容積を測った検討では、肝容積は体重と最もよく相関し、頭尾径19cmを基準にすると肝腫大の感度71%・特異度86%でした(Perez 2022)。測り方で基準値が変わるため、形や以前の画像とあわせて判断します。

びまん性肝腫大の鑑別診断²⁾

炎症

ウイルス性肝炎、慢性肝炎
アルコール性肝硬変
その他のウイルス性肝炎(EBウイルスなど)
微小膿瘍

びまん性腫瘍浸潤

悪性リンパ腫
白血病
びまん型肝細胞癌
微小転移あるいは類洞内浸潤性転移

沈着症

脂肪肝
アミロイド
ヘモクロマトーシス
Gaucher病
Niemann-Pick病

うっ血性

右心不全
収縮性心膜炎
三尖弁狭窄
Budd-Chiari症候群

血液疾患

真性多血症
骨髄線維症

びまん性肝腫大の鑑別:炎症(肝炎・アルコール性肝硬変・微小膿瘍)、びまん性の腫瘍浸潤(悪性リンパ腫/白血病・びまん型肝細胞癌・微小転移)、沈着症(脂肪肝・アミロイド・ヘモクロマトーシス・Gaucher病/Niemann-Pick病)、うっ血性(右心不全・収縮性心膜炎/三尖弁狭窄・Budd-Chiari症候群)、血液疾患(真性多血症/骨髄線維症)

びまん型(浸潤型)肝細胞癌の画像所見

肝細胞癌の約8〜20%が浸潤性の形をとる。主結節がなく小さな結節が肝臓に広がり、門脈に浸潤する(Vernuccio 2021)。
CT・MRIでは境界不明瞭な大きな病変で、造影される門脈腫瘍栓により門脈が太くなる。MRIでは拡散制限・T2強調像で高信号を示す(Vernuccio 2021)。

参考)
1)Gosink BB, Leymaster CE. Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound. 1981;9(1):37-44.
2)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

症例　60歳代男性(浸潤型肝細胞癌と門脈腫瘍栓)

浸潤型肝細胞癌造影CT 冠状断
引用：Radiopaedia(Infiltrative hepatocellular carcinoma – portal vein tumor thrombus)

C型慢性肝炎による肝硬変の症例の造影CT(門脈相・冠状断)です。肝の右葉・左葉に境界不明瞭な低吸収の病変が多発しています。病変は動脈相で濃染し後期相でwashoutを示し、門脈に浸潤して門脈本幹まで腫瘍栓が伸びていました。

参考文献

Gosink BB, Leymaster CE. Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound. 1981;9(1):37-44. PubMed
Kratzer W, Fritz V, Mason RA, et al. Factors affecting liver size: a sonographic survey of 2080 subjects. J Ultrasound Med. 2003;22(11):1155-61. PubMed
Elsayes KM, Shaaban AM, Rothan SM, et al. A Comprehensive Approach to Hepatic Vascular Disease. Radiographics. 2017;37(3):813-836. PubMed
Boll DT, Merkle EM. Diffuse liver disease: strategies for hepatic CT and MR imaging. Radiographics. 2009;29(6):1591-614. PubMed
Vernuccio F, Porrello G, Cannella R, et al. Benign and malignant mimickers of infiltrative hepatocellular carcinoma: tips and tricks for differential diagnosis on CT and MRI. Clin Imaging. 2021;70:33-45. PubMed
Perez AA, Noe-Kim V, Lubner MG, et al. Deep Learning CT-based Quantitative Visualization Tool for Liver Volume Estimation: Defining Normal and Hepatomegaly. Radiology. 2022;302(2):336-342. PubMed