非典型的なクモ膜下出血(SAH)の画像診断

先に結論：非典型的なくも膜下出血の所見

少量の出血や時間がたった出血では、脳槽・脳溝が不明瞭になるだけのことがあり、側脳室下角の拡大(水頭症)や側脳室後角に沈んだ少量の血液が手がかりになります
CTの感度は発症6時間以内はほぼ100%ですが、時間がたつと下がり、CTが正常でも否定しきれないことがあります
発症3〜12日ごろ(6〜8日に最大)の遅発性脳血管攣縮による脳梗塞で見つかることもあり、梗塞の原因として先行するくも膜下出血を見落とさないことが大切です

非典型的なSAHの画像診断

水頭症(niko-niko sign)
脳室内へ逆流した血腫
脳血管攣縮による脳梗塞
脳底槽の不明瞭化
Sylvius裂の不明瞭化
前大脳縦裂の不明瞭化
脳溝の不明瞭化 →SAHの画像診断③黒い脳脊髄液腔を確認する。

指導医

以上の所見は典型的なSAHではなかったり、少量出血、時間経過、間接所見ゆえ非典型的所見を取るものです。このような所見も見落とさないようにし、SAHだと診断できるようにしましょう。

・発症6時間以内の単純CTの感度はほぼ100%(メタ解析で感度98.7%、特異度99.9%)だが、時間とともに感度は低下する。

発症6時間以内　100%(953例：Perry 2011)
発症12時間以内　約98%(CTが正常だったのは確定例119例中2例：van der Wee 1995)
撮影時間を問わない全体　92.9%(Perry 2011)
ただし6時間以内の高い感度は、16列以上のCTで、神経学的異常のない雷鳴頭痛の患者を発症6時間以内に撮影した条件での値であり、約8900例のメタ解析でも1000人あたり1.46人の見逃しがあった。条件を外れる例(時間経過例・少量出血)では、CTが正常でも否定しきれない。

脳卒中治療ガイドライン2021でも、単純CTでくも膜下出血を検出できない場合にはMRIまたは腰椎穿刺を行うことが妥当とされています(Miyamoto 2022)。突然の激しい頭痛があるときは、すぐに救急を受診してください。

水頭症(niko-niko sign、ニコニコサイン)、脳室内に逆流した血腫

くも膜下出血には水頭症をしばしば伴う(動脈瘤性くも膜下出血164例の検討では初回CTで51.8%：Masson 2022)。
急性期の閉塞性水頭症と、慢性期の髄液循環吸収障害による交通性水頭症がある。
CTによる水頭症の診断には、側脳室下角(側脳室下角は側頭葉レベル。後角と間違えないよう。)の拡大が最も早期に観察される。外傷・くも膜下出血・腫瘍後の二次性水頭症の検討でも、側脳室下角の幅の拡大はEvans indexより早く現れる最も鋭敏な所見であった(Missori 2022)。人が笑っているように見えるため、niko-niko signという。
くも膜下血腫が吸収された時期には、水頭症の所見がくも膜下出血を疑う手がかりになることがある。
水頭所見に加えて脳室内へ逆流した少量の出血所見が側脳室後角に認められることがあり、これもくも膜下出血を示唆する重要所見。

症例 40歳代女性　増悪する頭痛

niko-niko sign

側脳室下角の開大あり。SAHを示唆する所見。

脳血管攣縮による脳梗塞

巣症状を伴うくも膜下出血では、脳血管攣縮による脳梗塞や脳実質内出血の合併に注意する。動脈瘤破裂→SAH→その血管攣縮→梗塞
血管攣縮には早期と遅発性の2種類ある。臨床上問題となるのは遅発性。
早期脳血管攣縮(early vasospasm)はくも膜下出血発症後48時間以内の急性期に起こり、遅発性脳虚血や予後不良と関連するとされる(Phan 2017)。
遅発性脳血管攣縮(delayed vasospasm)は発症3日目ごろから始まり、6〜8日目に最大となり、12日目ごろまでに消退する(血管造影293例の検討：Weir 1978)。なので、この期間に脳梗塞を発症したならば、血管攣縮による脳梗塞を常に考える。
以前はこの期間の手術を避ける(14日目以降に行う)とされていたが、現在は再破裂予防のため、重症度(WFNS分類)GradeⅠ〜Ⅲでは発症72時間以内の開頭術または血管内治療が妥当とされ、72時間を過ぎて入院した場合の開頭術は遅発性攣縮の時期が過ぎてから行うことも考慮される(脳卒中治療ガイドライン2021：Miyamoto 2022)。
逆に脳梗塞ばかりに目を取られて先行していたくも膜下出血(特に少量の)を見落とさないように注意する。
脳血管攣縮(遅発性脳虚血)の合併は、脳槽・脳裂を埋めつくす厚いくも膜下出血や両側側脳室内の出血で頻度が高く、両者のリスクは足し合わされる(Claassen 2001)
診断はMRA、造影CTA、脳血管造影(DSA)で診断する。

参考&引用改変文献)

画像診断2007年6月くも膜下出血の画像診断大阪市立大学下野太郎
臨床画像2009年4月増刊号　救急画像診断くも膜下出血　亀田総合病院　菊池陽一
画像診断2010年8月くも膜下出血の画像所見富山大学　野口京

偽性くも膜下出血(pseudo-SAH)

脳全体が浮腫で低吸収になると、脳槽や血管が相対的に白く見え、くも膜下出血のように見えることがある(pseudo-SAH)。心停止後で昏睡状態の患者で多く報告されている。
くも膜下出血として紹介された230例のうち、偽性くも膜下出血は7例(3%)であった(Hasan 2018)。脳全体のびまん性の低吸収や脳浮腫の有無を確認する。

関連記事：クモ膜下出血(SAH)の原因

参考文献

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001;32(9):2012-2020. PubMed
Miyamoto S, Ogasawara K, Kuroda S, et al. Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke. Int J Stroke. 2022;17(9):1039-1049. PubMed
Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, et al. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):750-5. PubMed
Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. PubMed
van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(3):357-9. PubMed
Masson A, Boulouis G, Janot K, et al. Acute hydrocephalus and delayed cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2022;164(9):2401-2408. PubMed
Missori P, Paolini S, Peschillo S, et al. Temporal Horn Enlargements Predict Secondary Hydrocephalus Diagnosis Earlier than Evans’ Index. Tomography. 2022;8(3):1429-1436. PubMed
Weir B, Grace M, Hansen J, et al. Time course of vasospasm in man. J Neurosurg. 1978;48(2):173-8. PubMed
Phan K, Moore JM, Griessenauer CJ, et al. Ultra-Early Angiographic Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017;102:632-638.e1. PubMed
Hasan TF, Duarte W, Akinduro OO, et al. Nonaneurysmal “Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage” Computed Tomography Patterns: Challenges in an Acute Decision-Making Heuristics. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2319-2326. PubMed