超急性期脳出血のMRI画像所見は？ポイントはねずみ色！？

先に結論：超急性期脳出血のMRI

発症直後(超急性期)の脳出血は、MRIのT2強調像で灰色(ねずみ色)の軽い高信号に見え、辺縁に低信号の縁を伴うのが特徴です。CTのようにはっきり白く写らないので注意が必要です
T2*強調像・SWIで辺縁が黒く抜けるのが最も確実な手がかりで、脳梗塞と違って発症直後から信号変化があります
血腫の信号は時間とともにオキシヘモグロビン→デオキシヘモグロビン→メトヘモグロビン→ヘモジデリンと変わり、時期を推定できます
拡散強調像(DWI)では、超急性期の血腫の中心は高信号でADCが低下するため、脳梗塞と紛らわしいことがあります。T2*強調像と合わせて判断します
CTでは新しい出血は白く(高吸収)写り、時間とともに周りから薄くなって、慢性期には黒っぽく(低吸収)なります

CTですと白く映る(高吸収)ので脳出血は分かりやすいですが、MRI firstで撮影した場合に、本当に出血なのか不安になることがあります。

実際は難しいところもありますが、梗塞（虚血）と出血の鑑別点をみてみましょう。

・発症直後から信号変化を認める（梗塞ではDWIでも信号変化の出現までに時間がかかることがある。）

hemorrhage

中心部は高信号およびADCの低下(オキシヘモグロビン)
辺縁部は磁化率変化による低信号(デオキシヘモグロビン)発症6時間以内の脳卒中患者を対象とした多施設前向き研究では、GRE(T2*)を含むMRIは急性脳内出血の検出でCTと同等(一致率96%)で、微小出血などの慢性出血の検出ではCTより優れていました。

脳出血33例の検討では、血腫の中心はDWIで超急性期(オキシヘモグロビン)と亜急性期後期に高信号、急性期と亜急性期早期に低信号でした。ADCは最初の3つの時期で低下していました(Silvera 2005)。
脳出血38例の検討では、慢性期はDWIで低信号、ADCは上昇していました。超急性期の6例ではいずれも血腫の中に部分的な低信号がみられました(Kang 2001)。

このように出血の場合は、

が重要です。

尾状核頭からの出血による脳室穿破。同日のMRI T2WIにてねずみ色の血腫あり。

超急性期の出血に矛盾しない所見です。

hemorrhagemri1

左被殻出血あり。

MRIのT2WIで、ねずみ色であり、超急性期の出血を示唆する所見です。

rupture of ovary MRI findings2

T2WIで超急性期の出血を示唆するネズミ色の血腫が破綻して腹腔内に漏出している様子がわかります。

右卵巣出血の破裂（破綻）及び腹腔内出血と診断されました。

Q. CTで出血は何色に見えますか？
A. 新しい出血は血液が固まって濃くなるため、CTでは脳より白く(高吸収)見えます。時間がたつと周りから吸収されて薄くなり、慢性期には黒っぽく(低吸収)なります。

発症直後からは所見はみとめない。虚血中心から徐々に広がる。
T2強調画像・FLAIRでは発症後数時間は信号変化が出にくく、DWI陽性・FLAIR陰性(DWI-FLAIRミスマッチ)であれば発症4.5時間以内である可能性が高いとされる(陽性的中率83%)。
拡散強調画像では発症早期から所見が出現しうるが、
拡散異常範囲<最終梗塞範囲<灌流異常範囲
また、虚血の強度、病態によるので、必ずしも見られるとは限らない。このDWI-FLAIRミスマッチは治療選択にも使われ、発症時刻不明の脳梗塞でミスマッチを示した患者を対象としたWAKE-UP試験では、アルテプラーゼ静注群で90日後の転帰良好例が多かった(53.3% vs 41.8%)。

参考文献

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