脳挫傷とは？症状・好発部位とCT・MRI画像所見、軽度の場合・脳震盪との違いと後遺症

頭部外傷を受けたことなどによって起こる脳挫傷(のうざしょう「cerebral contusion」)。

そこで今回は、そんな脳挫傷について

• 症状
• 診断
• 治療法

など、イラストや実際の画像とともに詳しくまとめました。

先に結論：脳挫傷とは

• 頭を強く打ったことで脳そのものが傷つき、小さな出血やむくみ(浮腫)が起きた状態です。打った場所だけでなく、反対側(脳が頭蓋骨にぶつかる側)にも起こります
• 起こりやすい場所は、骨の凹凸に当たりやすい前頭葉の下面・側頭葉の先端や下面です
• 症状は頭痛・吐き気・嘔吐・意識障害・けいれんなど。出血やむくみは受傷後しばらくして(数時間〜数日)広がることがあるため、CTをくり返して確認します
• CTで異常がなく、一時的な意識消失・もの忘れ・ふらつきだけのものは脳震盪と呼んで区別します

※頭を打ったあとに頭痛が強くなる・何度も吐く・ぼんやりする・けいれんするときは、すぐに救急を受診してください。

脳挫傷とは？

脳挫傷は、外傷により脳内部に損傷が起こる疾患で、挫傷・小出血・浮腫などをきたしたものです。

軽症なもので受傷部に点状出血を伴い、重症なものになると血腫を伴います。

点状出血については、のちほど画像所見のところで説明しますね。

小出血や浮腫が主体のものを脳挫傷、出血がまとまって大きな血腫になったものを外傷性脳内血腫と呼び分けることがありますが、両者は一連の病態です。

脳挫傷は表層を含めた皮質を中心に起こり、点状出血は次第に融合していきます。慢性期には壊死と萎縮した瘢痕が残ります。びまん性軸索損傷とは分けて述べられますが、びまん性軸索損傷を合併することもあります。

なお、意識清明期(受傷後いったん意識が戻り、血腫の増大でその後悪化する経過)は急性硬膜外血腫に特異的ではなく、急性硬膜下血腫、脳挫傷、脳内血腫でも認められます。

脳挫傷の原因

脳は頭蓋骨の中にありますが、くも膜下腔という髄液の入ったプールに浮いているような状態です。

そこで頭部に外傷を受けると、脳が揺れて頭蓋骨に叩きつけられ、それにより脳挫傷が起こります。

ですので、脳挫傷には起こりやすい部位というのがあり、

• 頭蓋内板
• 大脳鎌
• テント

といった、頭蓋骨の凹凸や硬膜の仕切り(大脳鎌・テント)に接する部位が好発部位となります。

具体的には

• 前頭葉底部(下面)や前頭極
• 側頭葉下面や先端部
• シルビウス裂の上下の大脳皮質
• 頭蓋陥没骨折直下の頭頂葉など頭蓋内板の凹凸の多い部分や大脳鎌
• テントなどと接触しやすい部位

が好発部位となり多発も多いものです。

このように外傷により脳が骨に叩きつけられ、出血や浮腫を伴うものが脳挫傷です。

しかし、これらの所見が見られない場合は、脳震盪(のうしんとう)と呼ばれます。

脳震盪では、一過性に意識消失・健忘・めまい・ふらつきを認めることがありますが、脳挫傷と異なり脳震盪ではCTで異常は認められません。

脳挫傷の症状は？

脳挫傷によって起こる症状は、損傷を受けた部位や時間の経過と共に様々なものがあります。

• 頭痛
• 吐き気
• 嘔吐
• 眼底異常
• 意識障害
• 痙攣
• 呼吸停止

受傷後すぐに脳内出血が起こる場合と、時間が経過して起こる場合があり、頭痛や嘔吐といった症状が出た場合はその兆候が現れたということが多くあります。

また、脳に衝撃を受けたことにより腫れ・浮腫が起きると頭蓋内圧が高くなり頭蓋内圧亢進症として、頭痛・嘔吐・吐き気などの症状が現れ、眼底にも異常が現れます。

またこれらの症状が進行してしまうと意識障害を起こし、つじつまの合わない言動や異常行動が現れ、最悪の場合呼吸停止となったり、痙攣を起こし失神してしまうこともあります。

つまり、頭部外傷後の頭痛や吐き気、嘔吐といった症状には要注意です。

また、上記のような症状は見られなくても

• 視力障害
• 記憶障害
• 学習障害
• 性格変化
• 運動障害
• 麻痺

などが後々出てくることもあります。

重症例ほど遅発性てんかんになることが多く、頭部外傷後のけいれんの起こりやすさは、重症外傷で一般の17.0倍と高く、硬膜下血腫を伴う脳挫傷は危険因子の一つでした(Annegers 1998)。

頭部外傷は対側損傷(contrecoup injury)にも注意

そして、頭部の外傷は、損傷の受け方によって直撃損傷(coup injury　読み方はクー インジャリー)だけでなく対側損傷(contrecoup injury 読み方はコントラクー インジャリー)という反対側の脳が挫傷を受けることがあります。

これも脳が髄液内にプカプカ浮いている様子を想像すれば、衝撃を受けた頭蓋骨に叩きつけられ、今度はその反動で逆側に叩きつけられることはおわかりだと思います。

直撃損傷

打撃を受けた側の脳が損傷を受けるもので、前頭部に打撲等の外傷を受けた場合、ほとんどが前頭葉への直撃損傷です。

対側損傷

頭部に衝撃を受けたことにより、脳が移動し頭蓋腔内に陰圧が生じ、対側の脳や血管が引っ張られることにより衝撃を受けるものです。

後頭部や頭頂部の場合、対側損傷として前頭葉や側頭葉先端部に見られます。

好発年齢などは関係なく、小児から高齢者まで色々な場で、さまざまな原因によって起こります。

頭部に外傷を受けてもほとんどはたんこぶ程度ですむことが多いものの、心配なほどの強烈な外傷や症状が出ている場合には早急に受診をオススメします。

脳挫傷の診断や画像所見は？

頭部CTで診断を行います。

脳実質内に低吸収域(脳浮腫)の中心に斑点状の高吸収域や血腫周囲に低吸収域を認めます。

ごま塩状の点状出血(salt &pepper)が特徴として見られ、それが固まって現れることが多くあります。

ただし超急性期には正常、もしくは軽度の低吸収しか見えないことがあります。CTでは、外傷に伴う脳内出血があるところに脳挫傷があり、逆に脳挫傷があるところに脳内出血が起こっていると見ればよいです。

受傷後すぐに症状が現れずに時間が経過して急変することもあり、検査を繰り返すことも重要です。出血性の脳挫傷は受傷後数時間のうちに拡大したり、離れた場所に新たな出血が出現したりすることが多く(hemorrhagic progression of contusion)、重症例では受傷後24〜72時間に浮腫が強まって頭蓋内圧が上がり、症状が悪化することがあります(Kurland 2012、Kawamata 2007)。保存的治療を開始した脳挫傷98例の検討では、45%がCTで30%以上の増大を示し、19%が手術を要しました。初回の挫傷の大きさと硬膜下血腫の合併が増大の予測因子でした(Alahmadi 2010)。

脳挫傷にはすでに述べたように好発部位がありますので、CTを読影するときは、それらの部位にこのごま塩状の出血を疑う所見がないかをチェックします。

MRIでは、CTやT1強調像では指摘できない小さな病変もFLAIR像で明瞭に捉えられることがあるため、脳挫傷の診断にはMRIを撮影するならば、FLAIR像が重要です。

ただ、出血を伴う場合では、T1強調像でも見つけやすくなります。（他、T2*強調像やSWIも有効）

しかし、ある程度大きな脳挫傷になるとCTでも診断する事が出来ますし、更に明瞭に診断する場合にはT1強調像やT2強調像が有効です。

▶MRI所見のまとめ

• 挫傷部(浮腫部)はT2強調像で境界明瞭な高信号、T1強調像では低信号。
• 血腫はT1強調像で等〜高信号、T2*強調像やSWIで低信号を呈する。
• 早期や小さな脳挫傷はDWIで高信号を呈する。

※びまん性軸索損傷(DAI)の出血もT2*強調像やSWIで低信号を示します。DAIの場合は大脳皮質髄質境界、脳梁、基底核や脳幹部に好発します。

また、CTでは軽症に見えるのに意識障害が強い場合には、びまん性軸索損傷を疑います。

それでは実際のCT画像を見てみましょう。

症例　50歳代男性　外傷　頭部CT

右の前頭葉底部に、低吸収域の中に点状の高吸収域である(黒の中に点状の白)Salt and pepper状の脳挫傷(脳内出血)を認めます。

また、側頭極にも脳挫傷及び硬膜下血腫の合併を認めています。

症例　50歳代男性　作業時に脚立から転落 　頭部CT

両側に、前頭葉底部及び左側頭葉に低吸収域の中に点状の高吸収域である(黒の中に点状の白)Salt and pepper状の脳挫傷(脳内出血)を認めます。

また、この症例も硬膜下血腫を一部伴っています。

さらに、このスライスでははっきりしませんが、外傷性のくも膜下出血と頭蓋骨骨折を伴っていました。

またすでに述べたように、脳挫傷は短時間で急激に進行することがありますので、フォローでCTを撮影することが重要です。

症例　60歳代女性 交通事故　頭部CT

この症例では、受傷部と反対側に外傷性くも膜下出血を少量認めています。

4時間後のフォローCT

4時間後のフォローCTでは、遅発性に脳内出血(脳挫傷)及び周囲浮腫性変化が出現しています。

また右シルビウス裂には、くも膜下出血の出現を認めています。

また、脳挫傷は脳底部に起こりやすいのですが、非常にわかりにくいこともあります。

その際は横断像だけではなく冠状断像や矢状断像もチェックしましょう。

症例　80歳代　男性 転倒による頭部外傷

頭部CT 横断像

前頭葉脳底部に高吸収域を認めており、脳挫傷を疑いますが、骨のアーチファクトやpartial volume effectで高吸収に見えることもあるので注意が必要です。

この症例を冠状断像で見てみましょう。

頭部CT　冠状断像

冠状断像で見てみると、脳内にやはり高吸収域をみとめており、アーチファクトなどでないことがわかります。

症例　60歳代男性　交通外傷

症例　30歳代男性　頭部外傷　受傷5日目のMRI

軽度の脳挫傷とは？

CTで小さな点状出血やむくみが少しある程度で、意識がはっきりしているものを、一般に軽度(軽症)の脳挫傷と呼びます。少量の出血であれば手術をせずに経過をみることが多いですが、出血は受傷後数時間のうちに広がったり、離れた場所に新しく出たりすることがあるため(Kurland 2012)、軽く見えても入院して症状の変化をみたり、CTをくり返したりします。脳震盪との違いは、CTやMRIで脳の傷(出血・浮腫)が見えるかどうかです。

脳挫傷の治療方法は？

保存療法・薬物療法・外科手術といった方法があり、症状に合わせた治療が行われます。

保存療法

安静にし経過観察するものですが、少量の出血ならば保存療法で対処することが多いです。

薬物療法

頭痛や嘔吐といった症状が出ていて脳浮腫を認められる場合には、脳浮腫改善薬を点滴します。

また、血腫がない場合には、頭蓋内圧亢進症に対し点滴治療を行います。

外科手術

開頭術によって血腫を取り除き、出血点を止血します。

同時に、脳浮腫を改善するため、頭蓋骨を一部外した状態で手術を終える「外減圧術」が行われることもあります。

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参考文献

1. Kurland D, Hong C, Aarabi B, et al. Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury: a review. J Neurotrauma. 2012;29(1):19-31. PubMed
2. Kawamata T, Katayama Y. Cerebral contusion: a role model for lesion progression. Prog Brain Res. 2007;161:235-241. PubMed
3. Wintermark M, Sanelli PC, Anzai Y, et al. Imaging evidence and recommendations for traumatic brain injury: conventional neuroimaging techniques. J Am Coll Radiol. 2015;12(2):e1-14. PubMed
4. Kim JJ, Gean AD. Imaging for the diagnosis and management of traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2011;8(1):39-53. PubMed
5. Alahmadi H, Vachhrajani S, Cusimano MD. The natural history of brain contusion: an analysis of radiological and clinical progression. J Neurosurg. 2010;112(5):1139-45. PubMed
6. Annegers JF, Hauser WA, Coan SP, et al. A population-based study of seizures after traumatic brain injuries. N Engl J Med. 1998;338(1):20-4. PubMed
7. Currie S, Saleem N, Straiton JA, et al. Imaging assessment of traumatic brain injury. Postgrad Med J. 2016;92(1083):41-50. PubMed
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