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前立腺とは

  • サイズは個人差が大きいが、通常は3cm×3cm大のクリの実の形態。
  • 体積(経直腸超音波検査による計測)は約20〜30ml以下が正常サイズで、それ以上は肥大。
  • 前立腺液は精液の成分の3割を占める。精液の液化と殺菌、精子の活動性の維持に関わる。
  • 前立腺液はpH6.5と弱酸性。量が2倍の精嚢液が弱アルカリであり、精液全体は弱アルカリ性

前立腺の血管

  • 動脈:内腸骨動脈→下膀胱動脈。
  • 静脈:Santorini静脈叢、前立腺膀胱静脈叢→内腸骨静脈。
  • リンパ系:内外腸骨リンパ節へ流入。

前立腺の解剖

※精嚢と前立腺は射精管により連続している。

前立腺の解剖をより理解するために

  1. 辺縁域、移行域、中心域を理解する。
  2. 高さを意識する。
  3. 膜を理解する。
  4. その他重要解剖を理解する。
      ・精嚢
      ・神経血管束(NVB)

①辺縁域、移行域、中心域を理解する。

  • 辺縁域(PZ:peripheral zone)腺(水の入った管)であり、放射状に分布する。だからT2WIで高信号である。癌はそれを無視して存在する。癌の75%はここから。前立腺炎も生じやすい部位。
  • 移行域(TZ:transition zone)は豊富な間質(肉)である。腺は少ない。だからT2WIで低信号である。前立腺肥大が生じる場所。肥大は腺と間質が様々な割合で肥大するため、腺組織優位型ならば多数の腺過形成結節が見られ、間質優位型の場合は均一な低信号になる。癌の25%程度発生。
  • 中心域(CZ:central zone)は射精管を取り囲む腺組織。腺の他、線維と平滑筋からなる。T2WIで低信号。底部(頭側)に存在し、射精管を通じて精嚢と連続する。これを辺縁域のPCと誤診しないように注意する。

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このように”前立腺は3つの区域から成ります。特に癌が生じやすい辺縁域が重要です。水の入った腺構造であり、放射状に広がる管構造を意識しましょう。

管に沿って分布する病変は炎症であることが多い一方、癌の場合は管の構造を無視して伸展するのがポイントです。

管に沿って分布する病変
  • 前立腺生検後の血液成分は導管に沿って広がる(楔形〜扇形)
    ∵前立腺液はクエン酸(抗凝固作用)を含有しているため、生検すると出血しても固まりにくく、導管に沿って広がる。
  • 前立腺炎症性変化の広がりも、導管に沿って広がる。管の壁があるから、外に広がれない。ダイナミックで徐々に造影される。PCのパターンとは異なる。

▶腺構造がわかりやすい症例

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動画でチェックする

②高さを意識する。

  • 横断像で、どこの高さ(base=底部、midgland=中部、apex=尖部)なのか意識する。

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▶前立腺の横断像と矢状断像の解剖の関係

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・病変があった場合レポートには高さ、領域(PZ/TZ/CZ)の他に、◯時方向と記載する。

例)下図のように病変を認めた場合…

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前立腺midglandの高さ、辺縁域(PZ)の4時方向に、T2WIにて○cm大の低信号腫瘤を認める。

などと記載する。

▶動画による前立腺の3つの領域の確認

③膜を理解する。

  • 前線維筋組織(AFS:anterior fibromusclar stroma)
  • 解剖学的被膜(anatomical capsule)
  • 外科的被膜(surgical capsule)
  • Denonvilliers筋膜

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  • 前線維筋組織(AFS:anteriorfibromusclarstroma):前立腺の前方腹側を占める三日月状の組織。腺組織はほとんどない。排尿などに関与するとされるが、その機能の詳細ははっきりしない。平滑筋や線維成分を反映しT2WIで低信号
  • 解剖学的被膜(anatomical capsule):前立腺被膜とも単に呼ばれる。前立腺自身を取り囲む被膜のこと。前方ではAFSと一体となり、明瞭ではない。
  • 外科的被膜(surgical capsule)移行域と辺縁域を境界する被膜BPHがないと明瞭でない。出血が少なく剥離可能。TUR-Pでは外科的被膜と肥大結節の間を剥離し切除される。そのためこの名称。

より細かく・・・

  • 外側骨盤筋膜(lateral pelvic fascia)
  • 内側骨盤筋膜(encopelvic fascia)
  • 肛門挙筋筋膜(levator fascia)

膜の理解は被膜外浸潤を診断する上でも非常に大事です。

実際のMR画像ではわかりにくいこともしばしばありますが、正常そうなところから囲みはじめるようにしましょう。

④その他重要解剖を理解する。

  • 精嚢(seminal vesicle)
  • 神経血管束(NVB)
精嚢
  • 前立腺上背側に存在。
  • 膀胱を覆う腹膜が精嚢も覆った後、Denonvilliers筋膜に移行、直腸前面を覆う。(ここでも膜を理解せよ)
精囊の評価
  • 前立腺の上背側に存在し、横断像ではハの字型を示す。
  • T1WIでは低信号。T2WIでは内腔の精囊液が高信号、隔壁部分が低信号。
  • 造影T1強調像では隔壁のみ増強効果を認める。
神経血管束(NVB)

いずれも前立腺癌の被膜外浸潤や精囊浸潤といった、ステージ決定に重要な構造物。

前立腺の両側の後外側(5,7時方向)に静脈とともに認められる。

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