PID(骨盤内炎症性疾患)とは、子宮内膜・卵管など上部女性生殖器と骨盤腹膜に起こる感染性の炎症の総称です。下腹部痛の診療で役立つように、CTで探す炎症と膿瘍の形、MRIでの膿の見え方、虫垂炎や卵巣癌との見分け方を整理します。
先に結論
- PIDは子宮内膜炎・付属器炎・骨盤腹膜炎などを含む感染症で、腟・頸管からの上行性感染が主体です。
- CTでは脂肪織濃度上昇・液体・腹膜肥厚と、壁の厚い管状または多房性病変を探します。
- 画像が正常でもPIDは否定できません。膿瘍の有無と、虫垂炎・異所性妊娠・捻転などの鑑別が画像の役目です。
目的から読む: PIDとは・原因 / CT所見 / エコー・MRI / 症状・後遺症 / 診断基準 / 鑑別 / 治療
PID(骨盤内炎症性疾患)とは？原因と感染の広がり
PIDは、子宮内膜炎、卵管を含む付属器炎、卵管留膿腫、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎などをまとめた呼び名です。Douglas窩膿瘍などの骨盤内膿瘍を伴うこともあります。
主な経路は腟・子宮頸管から子宮を通る上行性感染です。クラミジア・淋菌のほか、大腸菌や嫌気性菌なども関わり、複数菌によることがあります。性感染症だけに限定せず、直近の子宮内操作や子宮内膜症性嚢胞の感染も考えます(Brunham 2015、Shibuki 2024)。
| 炎症の場所・形 | 呼び名と見る点 |
|---|---|
| 子宮内膜 | 子宮内膜炎。子宮腔の液体や内膜の造影効果 |
| 卵管 | 卵管炎。壁の肥厚・浮腫・造影効果。膿がたまると卵管留膿腫 |
| 卵管と卵巣が一塊 | 卵管卵巣膿瘍。多房性で卵巣との境界が不明瞭 |
| 小骨盤の腹膜・Douglas窩 | 骨盤腹膜炎、被包化すると骨盤内膿瘍 |
これらは決まった順に全段階を通る病気ではありません。卵管炎から腹膜へ直接広がることもあります。虫垂炎・憩室炎など隣接臓器から生殖器へ炎症が及ぶ場合もあり、感染経路を上行性だけに限定しません(Revzin 2016)。
若年、性感染症のリスク、経腟的な医療行為や子宮内操作の既往を確認します。IUD使用歴は装着時期や長期留置の有無まで聞くと、一般的なPIDと放線菌症の背景を整理できます(Workowski 2021、Shibuki 2024)。
PID・卵管卵巣膿瘍のCT所見：脂肪・卵管・腹膜を続けて見る
CTでは骨盤内脂肪織濃度上昇、液体貯留、腹膜の肥厚・造影増強を探します。続いて、付属器の管状病変と多房性膿瘍、腸管への波及を確かめます。
子宮・付属器周囲の脂肪が淡く白くにごる、仙骨子宮靱帯が厚い、Douglas窩に液体がある、といった変化を拾います。ただし脂肪のにごりや液体だけではPIDに特異的ではありません。炎症の中心と周囲臓器を合わせて判断します(Revzin 2016、Meller 2026)。
卵管留膿腫は「袋」より「曲がった管」を探す
卵管留膿腫は、厚く造影される壁を持つC字形・S字形の管状病変です。内容は単純な水よりやや高吸収になることがあり、内部の線状の粘膜ひだも卵管由来の手がかりになります。卵巣を別に同定できるか確認します(Revzin 2016)。
| 病変 | 形・壁 | 卵巣との関係 |
|---|---|---|
| 卵管留膿腫 | 管状に拡張し壁が厚い。内部のひだが手がかり | 卵巣を別に確認できることが多い |
| 卵管卵巣膿瘍 | 壁・隔壁が厚く造影される多房性腫瘤 | 卵管と卵巣が一塊となり境界が不明瞭 |
| 卵管水腫(卵管留水腫) | 非膿性の液体がたまった拡張卵管 | 活動性の感染の有無は壁・周囲所見と臨床像で判断 |
骨盤腹膜炎・Douglas窩膿瘍と腸管への波及
骨盤腹膜炎では腹膜が厚く造影され、Douglas窩などに液体がたまります。被包化して厚い壁が造影される液体は膿瘍を疑う所見です。周囲の直腸・S状結腸の壁肥厚や、小腸の麻痺性イレウスを伴うこともあります(Revzin 2016)。
拡張した腸管の間に液体の袋があるときは、冠状断などでも追い、腸管内腔と連続するか、腸とは別の被包化液体かを確かめます。腸と連続しないことだけでは膿瘍の確定にはならず、壁の造影と周囲の炎症も必要です。
単純CTで腸管と膿瘍の区別が難しい場合、造影で壁や隔壁を確認すると評価しやすくなります。検査は妊娠の可能性、造影剤の使用条件、超音波で得られた情報を含めて選びます。
エコー・MRI所見：卵管のひだと膿の中身を確かめる
経腟超音波は付属器を調べる最初の検査として用いられ、MRIは病変の由来や内容の評価を補います。膿を疑うときは拡散強調像の高信号とADC低下をセットで確認します。
超音波のcogwheel signと不完全な隔壁
卵管の粘膜ひだが厚くなり、横断面で歯車状に見える所見がcogwheel signです。卵管壁から内腔へ伸びる不完全な隔壁も、卵管由来を考える手がかりです。軽い卵管炎では異常が見えないこともあります(Timor-Tritsch 1998、Romosan 2014)。
MRIはT1・T2・造影・DWIを同じ場所で読む
卵管留膿腫の内容液はT2強調像で単純な水より信号が低くなることがあり、卵管壁やひだが目立ちます。卵管卵巣膿瘍では多房性病変の壁と隔壁が造影され、膿を含む部分が拡散強調像で高信号・ADC低下を示すことが鑑別に役立ちます(Wang 2016)。
| 検査 | 卵管卵巣膿瘍の主な所見 |
|---|---|
| 経腟超音波 | 厚い壁を持つ多房性腫瘤、内部の混濁した液体やデブリ。卵管と卵巣の境界が不明瞭 |
| CT | 厚く造影される壁・隔壁と液体成分、周囲脂肪織濃度上昇、骨盤内液体、直腸・S状結腸の壁肥厚 |
| MRI | 多房性病変、膿のDWI高信号・ADC低下、壁・隔壁の造影。壁内層のT1高信号を伴うことがある |
壁の最内層がT1強調像で高信号になる薄い縁は、小規模な手術確認例で報告されています(Ha 1995)。ただし内容液全体がT1で高信号になるという意味ではありません。子宮頸部の腫大・T2信号上昇、子宮腔内液体、卵管壁の浮腫や造影効果、仙骨子宮靱帯の肥厚など、病変の広がりも確かめます。
| 部位 | 比較的早い炎症の所見 | 膿瘍・慢性変化 |
|---|---|---|
| 卵管 | 卵管壁の浮腫・肥厚・造影効果 | 卵管留膿腫、卵管采の閉塞と卵管水腫 |
| 卵巣・付属器 | 卵巣の腫大・造影増強、周囲の浮腫 | 卵管卵巣膿瘍、癒着 |
| 腹膜・骨盤腔 | 腹膜肥厚・造影増強、液体貯留 | Douglas窩などの被包化膿瘍。膿はDWI高信号・ADC低下 |
所見整理の参考：臨床画像 vol.34 No.4 2018、p412-416。卵管・付属器の所見はRevzin 2016、壁内層のT1信号はHa 1995も参照。
PID・骨盤腹膜炎の症状と後遺症
主な症状は下腹部痛、付属器領域の圧痛、帯下の増加、発熱です。ただし無熱・軽症でもPIDは否定できず、慢性骨盤痛、卵管性不妊、異所性妊娠につながることがあります(Brunham 2015)。
骨盤腹膜炎では強い下腹部痛、吐き気・嘔吐を伴うことがあります。卵管卵巣膿瘍でも全身症状が目立たない例があります(Bridwell 2022)。肝表面まで炎症が及ぶと右上腹部痛として現れることもあり、Fitz-Hugh-Curtis症候群(クラミジア肝周囲炎)の画像も参考になります。
炎症による卵管の癒着・狭窄は、卵管性不妊や異所性妊娠の背景になります。後遺症は炎症が治まった後にも残り得るため、画像で膿瘍がないことと将来の妊娠への影響は分けて考えます(Weström 1992)。
PIDの診断基準：画像が正常でも否定できない
PIDの診断は症状・内診所見・感染リスクを合わせた臨床判断が中心です。画像は診断を支える所見、膿瘍の有無、ほかの急性腹症の評価に使います。
CDCのSTI治療ガイドラインでは、性感染症リスクのある女性で他の原因が明らかでない下腹部・骨盤痛があり、子宮頸部可動痛、子宮圧痛、付属器圧痛のいずれかがあれば、PIDとして経験的治療を検討します。すべてがそろうまで待つ基準ではありません(Workowski 2021)。
| 評価 | 診断を支える情報 |
|---|---|
| 病歴・診察 | 下腹痛、下腹部圧痛、子宮・付属器圧痛、子宮頸部可動痛、妊娠可能性、直近の子宮内操作 |
| 炎症・病原体の検査 | 発熱、白血球やCRPの上昇、頸管などの検体による病原体の同定 |
| 画像 | 液体を含む肥厚した卵管、卵管卵巣複合体・膿瘍、腹膜炎。画像が正常でも否定できない |
日本の婦人科外来編2023のCQ109では、下腹部痛・圧痛と子宮・付属器圧痛を軸に、炎症反応や画像での膿瘍、微生物検査を合わせると整理されていました(日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会 2023)。画像で膿瘍が見えるまで診療を待つ、という意味ではありません。
この説明は2023年版の記載です。2026年版では改訂されている可能性があるため、診療時は使用する版の記載を確認してください。版の案内は日本産科婦人科学会のガイドライン一覧を参照してください。
クラミジアなどは頸管などからの核酸増幅検査等で病原体を調べることが基本です。血清抗体だけで現在の感染を決めず、頸管検体で陰性でも上部生殖器の感染は否定しきれません(Workowski 2021)。
卵管卵巣膿瘍と虫垂炎・捻転・異所性妊娠の鑑別
まず妊娠の可能性を確認し、虫垂、両側卵巣、卵管、腸管へのつながりを追います。膿瘍がどこにあるかだけでなく、どの臓器を中心に炎症が起きているかを見ます(Iraha 2017)。
| 疾患 | 手がかり | 判断上の注意 |
|---|---|---|
| 卵管卵巣膿瘍 | 卵管・卵巣が一塊の多房性腫瘤。周囲脂肪の炎症 | 虫垂を正常と決めず、同定できれば確認する |
| 急性虫垂炎・穿孔 | 虫垂の腫大・壁肥厚、糞石、虫垂周囲の炎症や膿瘍 | 穿孔や膿瘍形成で虫垂が不明瞭になることがある |
| 卵巣茎捻転 | 腫大卵巣、捻れた茎、浮腫、造影不良 | 造影が残る場合もあり、造影の有無だけで除外しない |
| 異所性妊娠 | 妊娠反応、経腟超音波での妊娠部位、付属器腫瘤、血性腹水 | 妊娠反応は部位を示さない。子宮内胎嚢がないだけでも確定しない |
| 消化管由来・術後の膿瘍 | 憩室炎、消化管穿孔、手術歴と病変の連続性 | 骨盤内膿瘍という場所だけでPIDとしない |
虫垂炎との比較研究では、卵巣の異常や卵巣周囲の脂肪織濃度上昇が卵管卵巣膿瘍の手がかりでした(Eshed 2011)。虫垂が見えないことは鑑別の決め手ではありません。卵巣出血も鑑別に含め、腹部CTの子宮・卵巣の読影ポイントで捻転・出血・異所性妊娠を比較できます。
妊娠反応だけで異所性妊娠を除外せず、妊娠部位を経腟超音波などで評価します。より詳しくは子宮外妊娠(異所性妊娠)の画像診断も参照してください。
卵巣癌・癌性腹膜炎と間違えやすい感染症
壁や充実部分が造影される付属器腫瘤でも、卵管卵巣膿瘍、放線菌症、結核などがあります。嚢胞内容のDWIとADC、卵管の拡張、IUD使用歴、腹膜や他臓器の所見を合わせて考えます(Wang 2016、Shibuki 2024)。
| 病気 | 腫瘍に似る理由 | 手がかり |
|---|---|---|
| 卵管卵巣膿瘍 | 厚い壁・隔壁、造影される偽腫瘍様部分 | 膿を含む嚢胞内容のDWI高信号・ADC低下と拡張卵管 |
| 骨盤放線菌症 | 造影される充実性腫瘤が臓器の境界を越えて広がる | 内部の小膿瘍とリング状造影、線維性部分のT2中間〜低信号、IUD使用歴 |
| 女性生殖器・腹膜結核 | 両側付属器腫瘤、腹水、腹膜肥厚、CA125上昇 | 他部位の結核や壊死性リンパ節など。組織・菌の検査が必要 |
| 癌性腹膜炎 | 腹水、腹膜・大網・腸間膜の不整な肥厚や結節 | 卵巣や消化管などの原発巣と播種を検索。炎症性変化とも重なる |
大量腹水と不整な脂肪織濃度上昇、腹膜・大網の結節があれば、卵巣癌や消化器癌に伴う癌性腹膜炎も鑑別に挙げます。感染症でも似るため、形だけでは確定しません。放線菌症の背景となる器具の見え方はIUDのCT所見で確認できます。
卵管や腹膜を中心とした悪性腫瘍との比較には、卵管癌・原発性腹膜癌の画像診断も役立ちます。腹膜結核が卵巣癌と癌性腹膜炎に似た症例の報告もあります(Chien 2016)。
PID・卵管卵巣膿瘍の治療と画像の役割
治療の基本は抗菌薬です。卵管卵巣膿瘍は入院適応で、重症度と治療反応に応じてドレナージや手術を検討します(Workowski 2021、Bridwell 2022)。
フランスのCNGOF・SPILFガイドラインは、膿瘍に対して抗菌薬と排膿の組み合わせを勧めています。重い敗血症や汎発性腹膜炎では手術が選択肢です。それ以外では経腟超音波ガイド下穿刺も選べますが、手術より治癒率が高いと一律に断定する根拠ではありません(Graesslin 2019)。
画像では膿瘍の位置と広がり、周囲臓器、穿刺経路、破裂や腹膜炎の所見を伝えます。骨盤腹膜炎があることだけで手術と決めず、全身状態と治療反応を合わせて婦人科と判断します。
根拠(もう少し詳しく)
以下は診断や後遺症に関する研究の数値です。対象や検査条件が異なるため、すべてのPIDにそのまま当てはまる割合や診断閾値ではありません。
| 研究・対象 | 結果と読み方 |
|---|---|
| Meller 2026：クラミジア・淋菌が確認され救急でCTを撮影した44例 | PIDに合うCT所見77.3%。脂肪織濃度上昇86.4%、骨盤内液体79.5%、腹膜肥厚72.7%、卵管卵巣膿瘍36.4%。膿瘍はすべて正しく指摘されたが、淡い腹膜肥厚は見落とされやすかった。一般のPID全体の頻度ではない。 |
| Timor-Tritsch 1998：経腟超音波による卵管炎症の検討 | 不完全な隔壁は急性・慢性を合わせた全体の92%で認めた。壁肥厚・cogwheel signは急性炎症の手がかり。 |
| Romosan 2013：卵管炎を疑った52例 | 両側付属器腫瘤は卵管炎で82%、その他の診断で17%。Romosan 2014の文献レビューは、経腟超音波による急性PID診断には限界があると整理。 |
| Weström 1992：腹腔鏡でPIDを確認した女性の追跡 | 妊娠を試みた女性の卵管性不妊は10.8%(対照0%)。腹腔鏡後の初回妊娠の異所性妊娠率は9.1%(対照1.4%)。不妊はPIDの回数・重症度と関連。現在の全患者の予測値ではない。 |
| Eshed 2011：右卵管卵巣膿瘍48例・虫垂炎80例 | 全体の正分類92%。膿瘍群の卵巣異常87.5%、卵巣周囲脂肪織濃度上昇58.3%、直腸・S状結腸壁肥厚37.5%、虫垂異常2%。虫垂炎群の虫垂拡張80%。虫垂非同定は膿瘍群45.8%、虫垂炎群15%。 |
| Wang 2016：膿瘍群34例・卵巣悪性腫瘍群35例(計69例) | 嚢胞成分の平均ADCは膿瘍1.04、悪性腫瘍2.42(×10-3 mm2/s)。ADCと拡張卵管の組み合わせのAUCは0.996。これらの平均値は鑑別の閾値ではない。 |
| Bridwell 2022・Shibuki 2024の総説 | 卵管卵巣膿瘍で発熱・悪心・嘔吐など全身症状を示すのは半数程度(Bridwell)。女性生殖器結核は結核症例の約1%との記載がある(Shibuki)。頻度は対象集団に依存する。 |
よくある勘違い
Q. CTで膿瘍がなければ、PIDは否定できる？
いいえ。軽いPIDは画像が正常でも残ります。下腹部痛、内診所見、病原体検査などと合わせます。
Q. 管状でひだがあれば、卵巣腫瘍ではなく膿瘍？
卵管由来を考える手がかりですが、形だけで膿の有無や良悪性は決まりません。壁、周囲炎症、DWI高信号とADC低下、臨床像を合わせます。
Q. 卵管卵巣膿瘍なら、全例すぐ手術？
入院と抗菌薬治療を基本に、全身状態・治療反応・膿瘍の広がりに応じて排膿や手術を選びます。
今日のまとめ
- PIDは上部女性生殖器を中心とする感染性炎症の総称。上行性感染が主体ですが、経路を限定せず臨床像と合わせます。
- CTは脂肪・腹膜・卵管の形・卵巣との関係・腸管との連続性を見る。MRIはDWI高信号とADC低下をセットで読みます。
- 画像正常でもPIDは否定せず、膿瘍と急性腹症の鑑別を伝える。妊娠反応だけで異所性妊娠を除外しません。
参考文献
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日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編. 産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編2023、CQ109(2023年版の記載を参照)。学会ガイドライン一覧。
CDC. Pelvic Inflammatory Disease：STI Treatment Guidelines, 2021。
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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