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骨盤内感染症/骨盤腹膜炎(PID:pelvic inflammatory disease)

骨盤内感染症

  • 小骨盤を占める腹膜の炎症を総称するが、広義には子宮・付属器・小腸・直腸など骨盤内臓器、あるいはそれらを覆う臓側腹膜や壁側腹膜の炎症をいう。
  • 婦人科領域では、卵管炎、卵巣周囲炎、卵管・卵巣膿瘍を含む非特異的感染症
  • 婦人科領域での感染症としては、他に外陰・膣部への感染症があり、性器ヘルペス感染症、尖圭コンジローマなどがあるが、画像診断が必要になることはない。
  • 原因は子宮を介しての上行性感染(主に性行為感染症)がほとんどであり、淋菌、クラミジア、大腸菌や膣・頸管の常在菌群の感染が原因となる。
  • 近年、大腸菌やバクテロイデスなどの一般細菌が増加している。
  • 多くは複合感染。結核性は血行性。
  • 危険因子は若年者、複数の性行為パートナー、経膣的医療行為(人工授精など)、子宮内膜細胞診、子宮内避妊器具(intrauterine cotraceptive device:IUD)。
  • IUD装着患者では放線菌感染(actinomycosis)の頻度が高い。起炎菌のActinomycesisraeliiが産生する蛋白分解酵素により、腹膜や筋膜などの臓器境界を越えて浸潤性に進展する特徴を有する。悪性腫瘍との鑑別が問題。
症例 30歳代女性 IUD

IUD CT1IUD CT2

 

 

 

 

 

 

 

 

  • 罹患した生殖年齢女性の20%が不妊症となり、子宮外妊娠の罹患率も正常の6-10倍といわれる。また癒着性子宮後転症も合併しやすい。
  • 発熱、下腹部痛、内診による付属器領域の圧痛、帯下の増量などを症状とするが、無症状のことも少なくなく、特にクラミジア感染の2/3は無症状と言われている。
  • またクラミジアは卵管に炎症が波及しても、他の菌と比べて激烈な症状に乏しく、下腹部痛のみで、白血球増加や発熱などの炎症所見を認めないことが20%程度ある。結果、パートナーとの間で感染を反復、慢性化し、卵管狭窄をきたし、20%が不妊症となる。画像で診断されるのはかなり進行してから(クラミジアが卵管におよび拡張をきたしてから)。
  • クラミジアの診断は、子宮頸管擦過検体からの病原体の同定、抗原検査が第一選択だが、コストなどの理由で血清抗体検査(IgA,IgG)がスクリーニングで用いられることが多い。
  • 治療は抗生剤投与。骨盤腹膜炎は、重症感染症へ移行することが多いため、外科的処置を念頭に治療をする必要がある。
  • 適切な治療が施されずに慢性化すると、慢性骨盤部疼痛、子宮外妊娠、不妊症などの後遺症を生じる。
  • 鑑別診断は、子宮外妊娠、卵巣出血、卵巣腫瘍茎捻転、虫垂炎、憩室炎、結核性腹膜炎など。

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 骨盤内感染症の診断基準

・必須項目:

  • 内診における子宮頸部の可動痛、
  • 子宮の圧痛、
  • 付属器の圧痛 の3項目のうち1項目以上を必須。

・補助項目

  • 口腔内温度が38.3℃以上、
  • 異常な子宮頸管・膣粘液膿性帯下、
  • 生食処理された膣分泌物の検鏡にて多数のWBCの存在
  • 赤沈の亢進、CRPの上昇
  • 淋菌やクラミジアによる子宮頸管感染の検査学的証明

画像は必須ではない。なので難しい
PID疑いとのことですが、膿瘍はありません。程度しかかけない。

骨盤腹膜炎の画像所見

  • 初期にはDouglas窩の液体貯留を伴う卵管壁や仙骨子宮靭帯の肥厚、直腸周囲脂肪織濃度上昇、これによる骨盤臓器辺縁の不明瞭化、Douglas窩の腹水貯留として描出される。微細であるため、指摘困難なことが多い。

卵管は骨盤内臓器で最も炎症が起こりやすい

  • 炎症が進行し、癒着により卵管采が閉鎖すると、卵管内の液体貯留を認識可能(分泌液、滲出液貯留)となって卵管留膿腫を生じる。
  • 卵管留嚢腫は水よりもやや信号強度の高い内溶液を含む壁の厚い、C型あるいはS型の管状の嚢胞性腫瘤として認められる。卵管内には線状の粘膜ヒダが認められる。
  • さらに炎症が進行し拡張・蛇行した卵管が互いに癒着したり、卵管・卵巣膿瘍を生じると、壁の厚く、多数の隔壁で境された多房性嚢胞性病変として認められ、卵巣由来の嚢胞性腫瘍との鑑別が困難になることがある。
  • ただし、卵管・卵巣膿瘍では、壁内層がT1強調像で高信号となることが多く、鑑別に有用な所見である。(壁内層の微小出血を混在した肉芽組織を反映)。
  • 膿瘍の内容物はT2で背面が低信号の液面を形成→内膜症性嚢胞に類似。鑑別点は、T1で内膜症性嚢胞より信号が低いこと。
  • 周囲への炎症波及を反映して周囲靭帯の肥厚や腸間膜内の索状構造がみられるが、この所見は脂肪抑制併用造影T1強調像にて最も明瞭である。

スライド08骨盤内感染症の波及

 

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