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急性虫垂炎(acute appendicitis)

急性虫垂炎の動画講義

clip_image001中川整骨院だよりより引用

・正常虫垂は鉛筆程度(7mm径)の太さで、長さ2~20cm(平均8cm)で、盲腸下面から出て盲腸の背部を上方に向かう(65%)、下方に向かう(30%)ことが多い。

・症状は典型的には、右下腹部痛、食欲不振、悪心・嘔吐。※典型的には痛み→嘔吐の順番

・非典型的には消化不良、鼓腸、下痢、全身倦怠感。

※初期は心窩痛(内臓痛)→炎症が進むと右下腹部に限局性疼痛(体性痛)
※通常便秘傾向、穿孔すると直腸刺激症状として下痢
※体温は通常38.5度以下(穿孔すると高熱になる)

・合併症として、膿瘍(abscess)(盲腸周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍、Douglas窩膿瘍)や、穿孔し、汎発性腹膜炎から麻痺性イレウスを起こすことあり。

・壁肥厚が高度で炎症が強いのに内腔が虚脱している場合には、穿孔の可能性を考える。

急性虫垂炎のCT所見

①虫垂の炎症による所見
  • 外径6mmを超える(正常とのoverlapあり)。
  • 壁が厚く(>3mm)、造影効果が強い。壁の層状化。
  • 糞石(fecalith)。虫垂結石のこと。

※虫垂炎の1/3に虫垂結石が存在するが、急性腹症の患者に虫垂結石があるだけでは、虫垂炎を疑う根拠にはならない。虫垂結石が存在する場合には、穿孔を伴う確率が高い

  • 壁内ガス
②2次性の炎症所見
  • 虫垂周囲(虫垂間膜)の脂肪組織浸潤像(dirty fat sign,fat stranding)
  • 腸の壁肥厚(炎症の波及による。arrowhead sign , cecal bar sign)
  • 外側円錐筋膜の肥厚。
  • 虫垂周囲の液体貯留。
  • 周囲腸管の壁肥厚および膿瘍(abscess)形成

※膿瘍は比較的整でよく造影される壁を有する。虫垂周囲のみでなく、離れた場所、特にdouglas窩にできることもある(douglas窩膿瘍)。
※糞石(虫垂結石)は放っておくと穿孔→腹膜炎となるため、手術適応を示す重要な所見
※dirty fat signは脂肪ウインドウ(fat window,WW/WL:400/-25HU程度)で見る。※WW=window width,WL=window level

③穿孔を示唆する所見
  • 壁外遊離ガス ☆
  • イレウスの合併 ☆
  • 周囲膿瘍 ☆ ※この3つが特に重要。
  • 周囲の限局的蜂窩織炎(dirty fat sign )
  • 造影される虫垂壁の欠損
  • 虫垂結石の脱出
動画で学ぶ虫垂炎画像(虫垂の腫大:典型例)

▶キー画像

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動画で学ぶ急性虫垂炎(典型例②)
動画で学ぶ虫垂炎(穿孔+腹膜炎)
虫垂の同定の仕方

上行結腸を同定
→盲腸先端まで追う
→5,6cm戻って右側結腸の内側から始まる回腸末端同定
→その間に虫垂があるので同定する。
※冠状断がわかりやすいことも多々あるので多方向からthin sliceも用いて観察する。


この他には、とにかく、管状の構造を見つける事がポイントです。

また横断像では全然わからないけど、冠状断(まれに矢状断)なら、一目で同定できるということもしばしばあります。

虫垂炎除外には横断像だけではなく、冠状断(まれに矢状断)も必ず参照するようにしましょう。

虫垂炎の鑑別診断

・回盲部の炎症性疾患(回腸末端炎、Crohn病、PID、盲腸憩室炎等)
→炎症所見の主体が,回盲部側、虫垂のどちらであるかの判断が診断上有用であるが、これらの疾患による炎症が虫垂に及んだ時 は,画像上診断が困難になることは少なくない。

・悪性腫瘍(盲腸癌、虫垂癌)
→虫垂に病変が及ばない限り、虫垂の腫大は認められないが、腫瘍自体が虫垂の閉塞をきたし、炎症の原因となる。

虫垂炎の治療

・圧痛があっても、WBC1万以下や腹膜刺激症状(-)のときは保存的に経過を見る(絶食、補液、抗生剤)。

抗生剤:入院なら

スルバシリン®3g+生食100ml ×2回/日
 or セフメタゾン® 1g +生食100ml ×2-3回/日 とか

・腹膜刺激症状+(腹膜炎、穿孔、膿瘍)は緊急手術の適応。

抗生剤

メロペン®0.5~1g +生食100ml ×2回/日 とか

※嫌気性菌・腸球菌を意識。

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