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絞扼性イレウスの症状、原因からclosed loopをはじめとしたCT画像診断のポイントをわかりやすいシェーマや動画つきで解説しました

絞扼性イレウス(strangulation ileus)とは?

研修医
絞扼性イレウスについて教えてください。
指導医
まずイレウスとは、消化管の通過障害のことで、消化管が消化運動をできずに、ガスが溜まってしまいます。小腸が閉塞するのか、大腸が閉塞するのかに分けられます。

例えば、小腸イレウスの場合はこのように、レントゲンを撮影すると、小腸が拡張し、普段は見えないKerckringヒダやニボーが形成されます。

ileus

小腸のイレウスの場合、さらに癒着などが原因で、小腸が本当に詰まってしまう機械性のイレウスと、小腸自体は詰まっていないけど、麻痺して機能しない麻痺性イレウスに分けられます。

指導医
絞扼性イレウスとは、機械性イレウスのうち、血流障害(虚血)が起こってしまい、腸管が腐る=壊死してしまうイレウスで、緊急手術が必要な最重要のイレウスです。

STRANGULATION ILEUS

研修医
なるほど!消化管に血流障害が起こるということは、消化管が壊死して、腹膜炎になるので、緊急手術が必要になるわけですね。
指導医
 その通りです。ただし、この絞扼性イレウスの診断が、一筋縄ではいかないことがあります。次に診断する上でのヒントについてまとめてみましょう。

 

絞扼性(こうやくせい)イレウス:

  • 血流障害を伴う機械的腸閉塞のこと。
  • 血流障害→壊死→穿孔→腹膜炎→敗血症→全身臓器不全→の転帰を取るため確実な診断をして外科医へ繋ぐことが重要

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絞扼性イレウスを診断するために知っておくこと

画像診断以外で絞扼性イレウスを示唆する所見

  • 高度な腹痛、頻脈、冷汗、血圧低下などのショック症状、腹膜刺激症状、またこれらの症状や所見が時間とともに増悪すること。
  • 原因を説明できない小腸拡張+ペンタジン無効な場合→絞扼性イレウスを疑う(痛みが強いのが特徴の一つ)。
  • 血液検査としてLDH、CPKの上昇、代謝性アシドーシスの進行、白血球の20000以上の上昇、3000以下の低下など。
  • 手術歴がなくても絞扼性イレウスになることがある。

画像診断で絞扼性イレウスを示唆する所見

  • CTでの画像診断が診断の決め手となることが多い。造影CTで染まりの悪い腸管がないかをチェックする。その他特異な所見とclosed loopを探す。
  • 認めればすぐに外科医をコールして、緊急手術。
腸管の絞扼を示唆する画像所見
  • 腸管の離れた2点が1カ所で絞めつけられ一部の腸管が閉鎖腔になる(closed loop)
  • 閉塞している部分の腸管が鳥のくちばし状に見える(beak sign)。

closed loop sign beak sign

  • 捻転により腸管や腸間膜の血管が渦巻状に見える(whirl sign)
  • 腸間膜の浮腫や出血(dirty fat sign)。
  • 腸管の浮腫(target sign)。

STRANGULATION ILEUS dirty fat sign

これらは絞扼に限らず、腸管の炎症や虚血においても見られる所見です。

  • 腸間膜血管の異常走行や拡張。
腸管の壊死を示す画像所見
  • 腸管の造影効果の低下あるいは持続。

 

  • 大量の腹水。

 

  • 腸管壁内の出血。(単純CTで腸管壁が高吸収)

STRANGULATION ILEUS1

  • 腸管壁内、門脈内あるいは上腸間膜静脈内ガスなど。

絞扼性イレウスで重要なclosed loopとは?

研修医
closed loopという言葉をよく聞きますが、何ですか?
closed loopとは?
  • 2か所以上で腸管が狭窄閉塞して形成される閉鎖腸管ループのこと。
  • ヘルニア門、索状物、捻転部、結節部などで、灌流する血管が絞扼されるため、closed loopは壊死に陥りやすい。
  • CTでは、液体で充満し一塊となった、造影効果の低い腸管ループ群として描出される。
  • 癒着、索状物によることが多いが、その他、内・外ヘルニア、軸捻転などが原因となる。

 

closed loopの原因は?

①索状物による。

closed loop1

②腹腔窩ヘルニアによる。(生理的な穴に入り込むことによる。)

closed loop2③腸間膜裂孔ヘルニアによる。(腸間膜にできた異常な穴に入り込むことによる)

closed loop3

④腸管が軸捻転を起こすことによる。closed loop4

⑤腸管が結節を形成することによる。closed loop5

シェーマはいずれもここまでわかる急性腹症第2版を引用改変。

指導医
実際のclosed loopはこちらです。単純CTの冠状断像で、ピンク色がclosed loop、水色が口側腸管、茶色が肛門側腸管です。なお上の③の腸間膜裂孔ヘルニアに相当します。closed loopについてよくわかる動画なので、チェックしてください。

症例:60歳代女性 小腸間膜欠損部への内ヘルニア(closed loop形成あり)

▶︎上の症例の腹部CTの画像をノーヒント(色なし)で見てみる。

▶︎解説動画(解説音声あり)を見る。

まとめ

  • 絞扼性イレウスの見落としは命取り。
  • 画像診断では、closed loopをはじめ、絞扼性イレウスで認められるCT所見を確実に捉えることが重要。

参考)ここまでわかる急性腹症のCT 第2版

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