【頭部】症例18　解答編

【頭部】症例18

【症例】50歳代女性
【主訴】頭痛
【現病歴】6日前に近所で立ち話をしている際に頭痛・冷汗を自覚。帰宅して横になっていた。翌日近医受診し頭痛を訴えるも感染性腸炎として痛み止めと便秘薬で経過を見られていたが、頭痛おさまらず嘔吐も出現したため当院受診。
【身体所見】意識清明 E4V5M6、BP 145/89mmHg、BP 36.9℃、PR 73bpm、SpO2 100%(RA)、眼球運動障害なし、呂律困難なし。頭痛あり、嘔気なし、麻痺なし。

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脳幹腹側、脳幹右側、鞍上槽右側優位に高吸収な血腫を認めています。

また前大脳縦裂や右大脳谷槽にも軽度出血あり。

くも膜下出血を疑う所見です。

ただし、これまで見てきたくも膜下出血と異なる点は、血腫の局在が非常に限局的であるということです。

もし動脈瘤の破裂によるくも膜下出血とすると血腫の分布から考えて、

  • 右内頸動脈後交通動脈分岐部(IC-PC)動脈瘤
  • 右内頸動脈動脈瘤

の破裂が疑われます。

脳血管カテーテル検査が施行されましたが、動脈瘤や原因となる異常所見は認めませんでした。

その後入院中に再度脳血管カテーテル検査が施行されましたがやはり動脈瘤などは見つかりませんでした。

※ちなみに、くも膜下出血患者における初回の脳血管造影での出血源同定率は60-80%とされています。そのため、初回の脳血管造影で出血源を見つけられなかった場合は、再度脳血管造影検査を行い原因の有無を確認することが必須とされています。繰り返しの脳血管造影で新たに1-12.5%の同定が可能とされています。（脳卒中治療ガイドライン2015(追補2017対応)P191）

くも膜下出血の原因

さて、くも膜下出血の原因ですが、実は動脈瘤の破裂だけではありません。

くも膜下出血の原因は以下のように分けられます。

動脈瘤破裂が85%と最多ですが、それ以外の原因が15％あると報告されています。

中でも多いのが中脳周囲くも膜下出血（中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血）です。

中脳周囲くも膜下出出血（perimesencephalic SAH）とは？

中脳周囲くも膜下出血には以下の様な特徴があります。

  • 出血源として脳動脈瘤を同定できないくも膜下出血。
  • 脳幹周囲の静脈の破綻が原因と推定されており、再出血はしない。
  • SAH全体の10%を占める。
  • 脳幹腹側に限局することが多い。
  • 予後良好(なことが多い)のSAH。経過観察でよい。

今回、脳幹腹側にほぼ限局しており、原因動脈瘤を同定できなかったことから、この中脳周囲くも膜下出血（疑い）と診断されました。

保存的に加療され、2ヶ月後のCTです。

脳幹腹側を中心に認めたくも膜下出血は綺麗に消失しています。

また初回のCTで50歳代とするとやや側脳室下角が開いているとも取れなくはないのですが、2ヶ月後のCTでもサイズは変わらず有意ではなかったことがわかります。

このまま保存的に加療となっています。

診断：くも膜下出血（中脳周囲くも膜下出血疑い）

 

なお、くも膜下出血のその他の原因には以下のものがあります。

  • 外傷
  • 脳血管奇形（脳動静脈奇形、血管腫、硬膜動静脈瘻）
  • 脳動脈解離
  • 脳出血穿破
  • 感染性動脈瘤、腫瘍性動脈瘤
  • 脳腫瘍（下垂体卒中など）
  • 静脈梗塞
  • もやもや病
  • 脳アミロイドアンギオパチー
  • 脊髄病変（脊髄動静脈奇形、脊髄腫瘍）
  • 凝固異常
  • コカイン中毒
  • 原因不明

関連：特殊なSAHとは？中脳周囲くも膜下出血、外傷性くも膜下出血など

【頭部】症例18の動画解説


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